职业病诊断医师资格考核申请表.docx
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职业病诊断医师资格考核申请表
姓名
性别
出生
年月
贴照片
（彩色大一寸）
毕业院校
所学
专业
身份证号码
学历
工作单位
职称
单位地址
邮编
联系电话
从事专业
工作年限
年
取得中级以上职称年限
年
医师资格证编号（24或27位数字）
医师执业证书编号
申请诊断
类别
□职业性尘肺病及其他呼吸系统疾病□职业性皮肤病
□职业性耳鼻喉口腔疾病□职业性化学中毒
□物理因素所致职业病□职业性放射性疾病□其他类
个
人
工
作
简
历
单
位
意
见
（盖章）
年月日
省卫生健康委意见
（盖章）
年月日
提交的材料：1.医师执业证书复印件；2.中级以上卫生专业资格证书复印件；3.从事职业病诊断、鉴定相关工作三年以上的证明。
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