中医医术确有专长人员医师资格考核申请表（师承学习人员）.docx
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中医医术确有专长人员医师资格考核申请表（师承学习人员）
姓名
性别
照片
（2寸白底免冠）
出生年月
民族
文化程度
政治面貌
健康状况
现从事主要职业
工作单位
家庭地址
通讯地址
邮编
联系电话
户籍所在地
身份证号码
跟师学习地点
跟师学习时间
年月至年月
申报中医技术类别(五种类别只能申报一项)
□内服方药
□外治技术
□内服方药为主，外治技术为辅
□外治技术为主，内服方药为辅
□黎族医药
医术专长
近五年应用医术专长服务的人数
文化学习
经历
跟师学习
医术及实践
经历
推荐材料一
推
荐
医
师
基
本
情
况
姓名
性别
职称
民族
专业
联系电话
身份证号码
医师资格证书
编码
医师执业证书
编码
工作单位
推
荐
医
师
意
见
（推荐意见：被推荐人姓名、医术专长、推荐理由等）
推荐材料二
推
荐
医
师
基
本
情
况
姓名
性别
职称
民族
专业
联系电话
身份证号码
医师资格证书
编码
医师执业证书
编码
工作单位
推
荐
医
师
意
见
（推荐意见：被推荐人姓名、医术专长、推荐理由等）
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