卫生部等级医院评审标准细则(636条要素汇总).xls

汇总 第6章 第5章 第4章 第3章 第2章 第1章 360Qex 有多部门对围术期抗菌药物预防性使用联合干预措施,全院预防性抗生素使用均符合规定。 4．20．7消毒工作符合《医院消毒技术规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准》的要求；隔离工作符合《医院隔离技术规范》的要求；医务人员能获得并正确使用符合国家标准的消毒与防护用品；重点部门、重点部位的管理符合要求。 4．20．7．1 根据国家法规，结合医院的具体情况，制定全院和不同部门的消毒与隔离制度。 4．20．7．2 有满足消毒要求的合格的设备、设施与消毒剂。 主管部门对医用耗材、消毒隔离相关产品采购质量有监管,对设备设施及消毒剂检测结果进行定期分析,有总结、反馈,及时整改。 4．20．7．3 医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌符合规范与标准的要求，有清洗消毒及灭菌效果监测的原始记录与报告。 1.有医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范。 2.有消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果有监测的程序与规范,判定标准。 3.消毒供应中心人员知晓相关规范并执行 1.消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测落实到位,并有原始记录与监测报告。 4．20．8医院感染管理组织要监测医院感染危险因素、医院感染率及其变化趋势；根据医院感染风险、医院感染发病率和（或）患病率及其变化趋势改进诊疗流程；将医院感染情况与其他医疗机构进行比较；定期通报医院感染监测结果。 4．20．8．1 有医院感染监测指标体系，按照《医院感染监测规范》（ＷＳ/Ｔ312-2009）开展监测工作并记录。 医院感染管理组织定期(至少每季度)对监测信息进行分析讨论,有会议记录或简报,定期(至少每季度)发布医院感染监测信息,对医院感染风险、医院感染率及其变化趋势提出预警和改进诊疗流程等建议。 4．20．8．2 按照卫生行政部门的要求上报医院感染监测信息。 4．21．1专业设置、人员配备及其设备、设施符合《放射诊疗管理规定》等相关要求和医院功能任务要求，满足临床需要，能提供24小时诊疗服务。 4．21．1．1 介入诊疗技术与医院功能、任务相适应，符合医疗机构基本要求。 2.介入诊疗技术与医院功能、任务相适应。 3.有与介入诊疗项目相关临床科室,能为介入诊疗的并发症与其他意外紧急情况处理提供技术支持。 4.有介入诊疗科室与相关科室共同制定介入诊疗应急预案与工作流程。 4．21．1．2 有满足介入诊疗需求的导管室、大型影像诊断设备及诊断技术人员。 1.有血管造影或介入导管室,设置符合诊疗技术管理规范。 (1)操作室使用面积符合放射防护及无菌操作等相关要求。 (2)有多功能监护系统和心、肺、脑抢救复苏设施、急救药品。 (3)配备800mA,120KV以上并具有电动操作功能、数字减影功能和“路途”功能,影像质量和放射防护条件良好的血管造影机,并配备高压注射器。 2.有磁共振(MRI)、计算机X线断层摄影(CT)、多普勒超声设备及相配套的专业诊断队伍。 1.大型影像诊断设备实现数字化,有完善的影像存储与传输系统(PACS)。 4．21．2执行卫生行政部门制定介入诊疗技术管理规范，依法取得相应诊疗科目及人员的执业资质。 4．21．2．1 执行卫生行政部门制定的介入诊疗技术管理规范。 2.有主管部门对规范落实情况、培训效果监督检查,对存在问题有改进措施。 4．21．2．2 医师、医技和护理人员经介入治疗专业技术培训合格。 2.医师、医技和护理人员经介入治疗专业技术培训合格。 4．21．3掌握介入诊疗技术的适应证，规范技术操作，开展质量控制，定期质量评价。 4．21．3．1 有介入诊疗医师资质的授权管理。 4．21．3．2 掌握介入诊疗技术的适应证和禁忌证，履行知情同意，保障患者安全。 4．21．3．3 有介入诊疗工作制度、技术操作常规，开展质量控制，定期质量评价。 4．21．3．4 有消毒隔离制度。 4．16．2．3 实验室配置充分的安全防护设施。 4．16．2．4有消防安全保障。 4．16．2．5 实验室制订各种传染病职业暴露后的应急措施，并详细记录处理过程。 4．16．2．6 实验室制定针对不同情况的消毒措施，并保留各种消毒记录。定期监控各种消毒用品的有效性。 3.有标本溢洒处理流程。 根据监测结果分析,持续改进消毒管理。 4．16．2．7 实验室废弃物、废水的处置符合要求。 实验室废弃物、废水处理登记资料完整,处理规范,无污染事件发生。 4．16．2．8 实验室应建立微生物菌种、毒株的管理规定，并安排专人进行监督。 2.微生物实验室有专人负责菌(毒)种管理。 1.样品收集、取用有相应的过程记录。 实验室微生物菌种、毒株收集、取用、处理记录完整,无意外事件发生。 4．16．2．9 实验室建立化学