第八章 泻下剂.doc

第八章 泻下剂 一、概念：凡用泻下药组成，具有通导大便，泻下积滞，攻逐水饮等作用，治疗里实证的方剂，统称泻下剂（Formulae that Treat the Interior Excess Syndrome with Purgation）。 二、立法依据： 《素问·至真要大论》“其实者，散而泻之；其下者，引而竭之；留者攻之”。 三、适应证： 燥屎、冷积、瘀血、宿食、痰饮、虫积 四、分类： 寒下 温下 润下 逐水 攻补兼施 五、泻下剂应用注意事项： 表证未解者，先解表后攻里。 得效即止，免伤胃气。 孕妇慎用。 第一节 寒下 一、大承气汤 东汉·张仲景《伤寒论》 【组成】大硝枳厚大承气 【趣记】大笑之后大成器 ★ 【用法】水煎， 大黄、芒硝后下。 【功效】峻下热结。 【主治】（1）阳明腑实证。 大便不通，频转矢气，脘腹痞满，腹痛拒按，按之硬，日晡潮热，神昏谵语，手足濈然汗出，舌苔黄燥起刺或焦黑燥裂，脉沉实。 （2）热结旁流：下利清水，色纯青，脐腹疼痛，按之坚硬有块。 （3）里热实证之热厥、痉病、发狂。 【制方原理】 1.病机：伤寒邪传阳明之腑，入里化热，实热与肠中燥屎相结，热灼津伤，壅塞肠道，腑气不通。 邪热与燥屎互结 津液受损 伤寒 温病 症状分析： （1）《伤寒论》：“阳明之为病，胃家实是也”。 （2）阳明腑实证→痞、满、燥、实。 （3）肠梗阻→痛呕胀闭。 （4）热与燥屎互结，大肠腑气不通→大便不通，腹痛拒按（大黄、芒硝） （5）气滞→脘腹痞满（枳实、厚朴） （6）日晡是阳明经经气当旺之时→日晡潮热 现今《辞源》解释为“申时 ,午后 4点左右”。 先秦每天16时制的“时称”，和汉朝以后12时辰制的“时辰”不同。 先秦十六时制（中心点）与现今二十四小时对应表 夜半0:00 鸡鸣1:30 晨时3:00 平旦4:30 日出6:00 蚤食7:30 食时9:00 东中10:30 日中12:00 西中13:30 晡时15:00 下晡16:30 日入18:00 黄昏19:30 夜食21:00 人定22:30 十六时称的每个时段约90 min。 在秦汉时期饮食习惯，是一天两餐。 第一顿饭称朝食或饔yong餐，时间大约将近正午时，《淮南子·天文训》：“日至于衡阳，是谓隅yu中”。 早饭有意剩下一些熟食, 稍一加热就可进餐（同“残”），《说文解字》：“ 餐，食之余也”。因为古时炊具鼎、鬲ge、罐等青铜器或陶器，质地厚重，搬不动。兵士独创：“锅盔” 第二顿饭称晡食，“日至于悲谷，是谓晡 （脯）时”。一吃饭，阳明经经气旺盛，邪正相争则发热。 （7）热结→腹痛按之坚硬有块； （8）旁流→下利清水，色纯青，其气臭秽。 （9）真热假寒→阳盛格阴→热厥→热深厥深 （10）热极生风→痉病。 （11）诸躁狂越，皆属于火，热扰心神→发狂。 3.治法：泻热逐瘀。 ★“扬汤止沸，不如釜底抽薪”→急下存阴 ★承气→承接胃气下行→六腑以通为用。 君药——大黄： 苦寒，泄热通便，荡涤肠胃。芦荟大黄素C15H10O5 ，大黄酸C15H8O6 ，大黄素C15H10O5 ，大黄酚C15H10O4 ，大黄素甲醚C16H12O5的总量≥ 1.5%，泻下、抗菌、抗病毒、降血脂、降血清胆固醇及甘油三酯作用。 臣药——芒硝： 咸能软坚，稀释燥粪； 寒能清热，消除病因; 硫酸钠（Na2SO4 ） ≥ 99%，其硫酸根离子不易被肠黏膜吸收，存留于肠成为高渗溶液，使肠内水分增加，刺激肠壁，引起肠蠕动增加而发生泻下，排出流体粪便。 佐药—— （1）枳实：苦辛消痞破结。 （2）厚朴：苦温降气散满消胀。 【临床应用】 1. 用方要点： 痞、满、燥、实及苔黄、脉实。 2. 临证加减： （1）气虚→人参，补气。 （2）阴津不足→玄参、生地，滋阴润燥。 3. 现代运用： 急性单纯性肠梗阻、粘连性肠梗阻、蛔虫性肠梗阻、急性胆囊炎等证有大便不通，苔黄脉实者。 4. 注意事项： （1）孕妇、年老、体弱者禁用。 （2）气阴亏虚、表证未解、燥结不甚者禁用。 二、大陷胸汤 东汉·张仲景《伤寒论》 【组成】大陷胸汤遂大芒 【趣记】大陷胸汤谁大忙？ ★ 【用法】水煎大黄去滓， 溶芒硝，冲甘遂末。 【功效】泻热逐水。 【主治】水热互结的结胸证。 心下满痛或心下至少腹硬满而痛不可近，大便秘结，日晡小有潮热，或短气烦躁，舌苔黄燥，脉沉紧，按之有力。 【制方原理】 1.病机：邪热与水饮互结于胸中，津液不得敷布，腑气不通。 2. 症状分析： （1）水热互结于胸中，上下气机不通→心下满痛或心下至少腹硬满而痛不可近（甘遂）。 （2）水热结于胸部（肺），大肠腑气不通→大便不通，舌燥口渴（大黄、芒硝）。 （3）邪盛正气不虚→脉沉紧，按之有力。 （4）日晡是阳明经经气当旺之时，水热累及阳明→日晡小有潮热。