老年人术后谵妄.ppt

　　谵　　妄(急性精神错乱状态)定义 谵妄是一种急性脑功能衰减状态，伴有认知功能障碍和意思紊乱。根据DSM-IV-TR诊断标准，谵妄的诊断需要符合: A伴随注意力，持续性或转移能力减退的意识障碍。B.认知功能改变（包括记忆力减退，定向力障碍，语言障碍），或存在不能以痴呆所解释的知觉障碍。C.病情短期内发生（通常数小时到数天），病情在一天过程中多有起伏变化。其他谵妄常见的特征还包括睡眠障碍（包括睡眠觉醒周期改变），精神运动活动变化和神经行为异常症状等。（Am J Psychiatry 165:7, July 2008） 谵妄分活动亢进型、活动抑制型和混合型。活动亢进型表现为高警觉状态，对周围环境高度警惕，躁动不安。活动抑制型表现为不宜唤醒，嗜睡和软弱无力，由于无破坏性，通常症状不宜察觉。每种类型的确切发生率目前没有确切报道，但是老年患者活动抑制型较常见。该类型通常不容易注意到，同时容易误诊为抑郁症。（①J Am Coll Surg Vol. 203, No. 5, November 2006，② Am J Psychiatry 165:7, July 2008，③ N Engl J Med 2006:354:1157-1165） 最近有报道在术后谵妄患者中，活动抑制型为66％，混合型33％，活动亢进型2%(Ann Surg 2009:249:173-178) 术后发生率 术后谵妄发生率报道不一，约10％－51％，其中心胸外科术后发生的风险较高；老年患者中术后一般有15％－53％的患者发生谵妄；有研究认为在监护病房的老年患者谵妄发生率高达80％以上。（1.Wise MG, Hilty DM, Cerda GM, Trzepacz PT: Delirium (confusional states), in Textbook of Consultation-Liaison Psychiatry:Psychiatry in the Medically Ill. Edited by Wise MG, Rundell JR. Washington, DC, American Psychiatric Publishing, Inc, 2002,pp 257–272 2. Demeure MJ, Fain MJ: The elderly surgical patient and postoperative delirium. J Am Coll Surg 2006; 203:752–757） 发生术后谵妄的危险因素 1术前存在的痴呆，抑郁症，认知功能障碍。 2酗酒 3营养不良 4不良功能状态（不能活动，需要帮助） 5高龄（大于65岁） 6听力或视力障碍 7低氧血症 8脱水 9术后电解质紊乱和低血糖 10剥夺睡眠 11环境因素（ICU，限制活动，留置导尿管，应用多种治疗方法，疼痛等） 12低蛋白血症 13红细胞压积低，贫血需多次输血 14药物 [抗胆碱能药物如阿托品、东莨菪碱，头孢类抗生素，组胺受体阻止剂，抗惊厥药物，镇静催眠药如安定，麻醉药] 1.O’Keeffe S, Lavan J. The prognostic significance of delirium in older hospital patients. J Am Geriatr Soc 1997;45:174–178. 2 Sabiston Textbook of Surgery 18th ed 预防 谵妄是可以预防的，临床经验显示30％－40％的病例是可以预防的。 1.预防术前就应该开始，查找可能引起术后谵妄的原因并尽量纠正。 2.术后早期活动，尽可能避免身体约束 3尽量采取措施避免应用对精神起显著作用的药物 4.避免剥夺患者睡眠 5.多和病人交流，尽可能让亲属多和病人交流。 6.视力或听力不好患者尽早给予眼镜、组听器帮助。 7.白天室内灯光开启，夜间关闭，模仿正常的睡眠觉醒周期，夜间最少的干扰病人睡眠 8.纠正低氧血症，保持水电介质平衡，适当的营养支持 9.充分的镇痛，但是必须严密检测避免不良反应。禁用杜冷丁，可用适量吗啡、芬太尼、氢可酮。硬膜外镇痛没有显示比静脉镇痛有较低的术后谵妄发生率。 治疗1. Am J Psychiatry July 2008 ;165:7 2.J Am Coll Surg 2006; 203:752–7573.N Engl J Med 2006;354:1157-65 一但诊断为谵妄后就要积极治疗，首先采取非药物治疗措施，除非谵妄症状影响自身或他人安全，影响治疗措施实施（如机械通气、中心静脉插管等），才用药物治疗。 非药物治疗 1.检测生命体征，记录出入量，给氧。 2.治疗脱水、心衰。电解质紊乱 3.保持吸痰