《北京市高新技术产业孵化基地认定申请表》.doc

北京市高新技术产业孵化基地认定申请表 单位名称 注册地址 邮编 股份构成 注册资金 成立时间 法人代表 （董事长） 姓名 总经理 姓名 文化程度 文化程度 职称 职称 孵化器专业方向： 管理人员数 总数 企业数量 在孵企业总数 博士 专业一企业数 硕士 专业二企业数 本科/大专 入驻企业总数 孵化面积 描述 使用权(自有、租用、合作、无偿)，注册地址，孵化面积，共享空间、场地布局等 上年度收入结构 房租收入： % 技术服务收入： % 其他： % 总经理 电话： 手机： 联系人 电话： 传真： 手机： E-mail 北京市高新技术产业孵化基地专家评审意见表 单位名称 评价内容 评价结果 得分 背景资源 研发支持能力 生产支持能力 市场营销能力 专业服务能力 技术（中介）服务 技术平台 技术投融资 治理结构 管理团队 管理创新 战略规划 物理空间 地理位置 合理布局 专业特点 总体评价意见： 评审结果： 专家签字： 年 月 日 指标说明：每个测评指标满分为5分，表示指标预期非常理想；4分表示好；3分表示较好； 2分表示较差；1分表示极差。 在孵企业名录 序号 企业名称 注册资金 技术领域 高新技术企业证书编号 获得支持情况 入孵时间 房间号 建筑面积 联系人 联系电话 电子邮箱 面积合计∑ 说明：1、获得支持情况：指在孵企业获得孵化基地投资、获得科技部、北京市科委、中关村管委会、海淀园管委会等单位设立的科技型中小企业创新基金（资金）或获得科技部、北京市科技项目经费支持的情况。 2、房间号：指在孵企业所在孵化基地的具体位置，如XX大厦XX房间。 3