肝硬化(wlk2)重点.ppt

* * 66% * 图示男性乳房发育和腹壁静脉曲张 食管静脉曲张 胃底静脉曲张 直肠静脉曲张 腹壁静脉曲张 并发症 上消化道出血 食管胃底静脉曲张破裂出血：为最常见并发症，多发病突然，出血量大，可诱发肝性脑病， 部分肝硬化患者上消化道出血可因消化性溃疡和门脉高压性胃病所致。 肝性脑病：最严重并发症，最常见的死亡原因 感染：肝硬化患者抵抗力下降，常并发细菌感染－肺部、胆道、败血症、自发性腹膜炎等 自发性腹膜炎——致病菌多为革兰阴性杆菌， 表现为腹痛、腹水迅速增长、腹膜刺激征等 肝肾综合征 1、定义：是指发生在严重肝病基础上的肾衰竭，但肾脏本身并无器质性损害，又称功能性肾衰竭。主要见于伴有腹水的晚期肝硬化或急性肝功能衰竭患者。 2、机制：全身血流动力学改变，内脏血管床扩张，心输出量相对不足和有效血容量不足，肾素-血管紧张素系统被激活，肾皮质血管强力收缩，肾小球滤过率下降。 3、临床表现：自发性少尿或无尿、氮质血症、血肌酐升高，稀释性低钠血症、低尿钠。 肝肾综合征诊断标准： 美国肝病学会于2007年推荐使用发生在肝硬化基础上的HRS诊断的新标准： 1、肝硬化合并腹水 2、血肌酐升高133umol/L 3、在应用白蛋白扩容并停用利尿剂至少2天后血肌酐不能降至133umol/L以下 4、无休克 5、近期未使用肾毒性药物 6、不存在肾实质疾病 同时与肾前性氮质血症、尿路梗阻、各种病因所致的器质性急、慢性肾衰竭鉴别。 肝肺综合征: 指严重肝病、肺血管扩张和低氧血症组成的三联征 原发性肝癌：多在大结节或大小结节混合型肝硬化基础上发生。短期内出现肝迅速增大、持续肝区疼痛、肝表面发现肿块或血性腹水，应怀疑 电解质和酸碱平衡紊乱：低钠血症、低钾低氯血症和代谢性碱中毒 实验室检查 血常规：初期多正常，以后有轻重不等的贫血，合并感染白细胞升高，脾亢则出现三系细胞减少。 尿常规：一般正常，黄疸（肝细胞性黄疸）时可出现胆红素，尿胆原增加。 便常规：出血时可表现黑便或潜血阳性 实验室检查---肝功能 代偿期大多正常 失代偿期发生普遍异常，常与肝脏储备功能减退程度相关。 1、血清酶学：全面升高 2、血清白蛋白下降、球蛋白升高，A/G倒置 3、凝血酶原时间延长 4、胆红素升高（提示预后差） 5、其他：如反应肝纤维化指标等检查 实验室和其他检查 血清免疫学检查 1、乙、丙、丁病毒性肝炎血清标记物 2、甲胎蛋白（筛查原发性肝细胞癌） 3、血清自身抗体测定（有助于诊断自身免疫性肝炎） 实验室和其他检查 肝穿刺活检：具确诊价值，尤适用于代偿期肝硬化的早期诊断、肝硬化结节与小肝癌鉴别及鉴别诊断有困难的其他情况者（需慎重选择）。 腹腔镜检查：直接观察肝脾等，并取活检 腹水检查：对新近出现腹水和原有腹水迅速增加者或疑似SBP者，查常规、生化、病理及培养等。无感染时腹水为漏出性，存在感染则呈渗出性或中间型，有血性腹水高度疑及癌性腹水。 影像学检查 上消化道造影，可见食管静脉曲张呈虫蚀样或蚯蚓状充盈缺损，胃底静脉曲张呈菊花瓣样充盈缺损。 B超可发现脾大、腹水和门静脉扩张，B超检查是肝硬化合并原发性肝癌的重要初筛检查。 CT和MRI：显示左右肝比例、肝脾表面状况、腹水，门静脉血栓，肝占位 内镜检查：食管胃底静脉曲张是诊断门静脉高压的最可靠指标。急诊胃镜可判断出血病因和部位，并可行内镜下止血治疗。 诊断标准 病史：肝炎、饮酒等 肝功能减退和门脉高压症的临床表现 肝脏质地坚硬有结节感 肝功能试验有阳性发现 肝活检有假小叶形成 诊断 完整的诊断包括：病因、病期（代偿期，失代偿期）、病理（结节大小）和并发症.如乙型病毒性肝炎后肝硬化失代偿期上消化道出血、肝性脑病 临床常有Child-Pugh分级 来评估病情： 常有指标包括：有无肝性脑病、腹水、胆红素测定、血浆白蛋白、凝血酶原时间 鉴别诊断 2、 腹水的鉴别： 肝硬化 结核性腹膜炎 缩窄性心包炎 卵巢囊肿 病 史 体 征 B 超 腹 水 肝病史 蜘蛛痣 肝掌、脾大 移动性浊音(+) 肝缩小、脾大 门静脉增宽、腹水 漏出液 结核病史 腹部揉面感 腹膜增厚、粘连 腹水（少） 渗出液 结核病史 颈静脉怒张 心率 奇脉 、脉压差 心包增厚钙化 心包积液 漏出液 妇科病病史 鼓音区在腹部两侧 巨大囊肿 囊肿液 1. 肝肿大的鉴别：慢性肝炎、肝癌、血吸虫病、血液病等、 鉴 别 诊 断: 3. 并发症的鉴别： 上消化道出血: 与 消化性溃疡、 急性胃粘膜病变、 胃癌鉴别 肝性脑病: 与低血糖、糖尿病酮症酸中毒、 尿