公共场所卫生许可专篇(新办).doc

受理编号： 首次受理日期： 年 月 日 卫生许可证号： 卫生许可证申请表 (新办) 申请单位：___________________________________ ___________________________________ 申请日期：___________________________________ 敬 告 1、申报人须如实填写和提交申报资料，提供经营场所、经营设备等资料必须真实、可靠。 2、被许可人（申报人）如以欺骗、贿赂等不正当手段申请行政许可，根据《行政许可法》规定，申请人在一年内不得再次申请该行政许可；被许可人如以欺骗、贿赂等不正当手段取得行政许可，根据《行政许可法》和《公共场所卫生管理条例》有关规定，行政机关有权撤销该行政许可，且经营者在三年内不得再次申请该行政许可。 3、在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请表的内容。可登录网站查询相关内容。 2013.05 申　请　表　填　写 说 明 一、申请表必须使用原件，一式两份，复印件(影印件)无效。 二、申请表需保持整洁，不得折叠；申请表用黑色或蓝色钢笔填写，内容应完整、准确，字迹工整清晰。 三、申请表需按表内栏目及填写说明要求逐项填写，不要漏项，如无该项可用“无” 表示。 四、申请许可项目栏应填写详细申请项目： 住宿场所：宾馆、酒店、旅店、招待所、度假村 沐浴场所：桑拿、浴室、洗浴中心、足浴、温泉浴、SPA 休闲中心 美容美发场所：理发店、美容店（不含医疗美容）、美甲店 文化娱乐场所：影剧院、歌舞厅、音乐厅、录像厅、卡拉OK、游艺厅（室）、咖啡馆、酒吧、茶座 体育场所：游泳场（馆）、健身室 文化交流场所:展览馆、博物馆、美术馆、图书馆 购物场所:商场、超市、书店 公共交通等候场所：候车（含地铁）室、候船室 五、企业性质可填写国有、集体、个体、私营、有限责任公司、股份制公司、合资、独资、合作等。 六、封面的受理编号、首次受理日期、卫生许可证号由受理人员填写。 七、本专篇已包含建设项目卫生审查申请书、卫生许可证申请书的内容。 图 纸　 要　 求 一、要求用直尺绘图（以电脑绘图为首选）。 二、按一定比例绘图。 三、标出各功能区长度、宽度及水池、柜子等设施的规格（包括长、宽、高）（单位用毫米） 四、功能分区流程顺畅（污染区—半污染区---清洁区），面积达到相应要求 公共场所要求各功能分区清楚，详细可参照各类公共场所卫生许可要求绘制。  项目性质 口新建 口改建 口扩建 口其它_______________ 申请单位名称 单位地址 建筑面积 营业面积 法人代表 法人代表 联系电话 法人代表 身份证号码 [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] 卫生负责人 卫生负责人 联系电话 办事人 办事人 联系电话 经济性质 口国有、口集体、口个体、口私营、口有限责任公司、口股份制公司、口合资、口独资 邮政编码 总投资（万元） 建筑规模 口大型 口中型 口小型 原卫生许可证号 变更事项* 口地址 口增加项目 口减少项目 体检人数 原许可项目（变更项目时填写） 申请项目（参照“申　请表填写说明4 ”填写） 申 请 单 位 保 证 书 本单位（本人）承诺申请卫生许可证所提交资料真实、有效。如有虚假，愿承担有关法律责任。 法定代表人/负责人签字按指模（申请单位盖章）： 　　　　　　　　　 年 月 日 （法人代表或负责人身份证明正、反面复印件粘贴处） 申报单位须提交的申报资料(一式二份) 建设项目设计卫生审查阶段： 口 卫生许可证申请表 (新办) 口 经营场所平面布局图、卫生设施平面布局图、通风排气设施平面布局图 口 水净化系统工艺及流程图（游泳场所提供） 口 经营场所地形图 口 经营场所场地合法使用证明,如房产证、场地使用证明及租赁合同复印件(请附原件核对) □ 企业名称预先核准登记通知书或营业执照复印件（原件备查） □ 委托书 □ 建设项目竣工卫生验收阶段： □ 建设项目设