县级公立医院现状与改革思考.docx

CHINA STATE FINANCE 特别关注县级公立医院现状与改革思考□应亚珍核心因素的制约，诊疗服务能力还明显造成的医疗服务行为失当、成本控制能 偏低，难以承担县域内急诊、重症病人力弱或效果不佳等也是重要原因。我国县级公立医院覆盖 9 亿多人 口，是连接大医院与基层机构的桥梁和 纽带，对城乡居民健康改善、服务体系 完善、就医经济负担减轻发挥了不可替 代的作用，但是在运行发展中也存在不 少问题。2012 年，我国开始重点推进县 级公立医院管理体制、运行机制、补偿 机制和监管机制等改革，旨在促进县级 公立医院持续发展和有效运行，更好地 满足广大群众医疗服务需求。笔者对县 级公立医院运行发展中存在的困难和问 题进行了梳理，并在此基础上提出了改 革策略与政策建议。一、县级公立医院运行发展 的困难及问题（一）公益性实现程度还有提升空间 县级公立医院的公益性应主要体 现在不以盈利为目的、服务提供的充足性、行为的规范性、收费的可承受性， 以及政府指定的公益性任务（如对口支 援、对乡级卫生机构的纵向业务指导、 突发公共卫生应急事件、医疗急救等） 等。但现有资源配置格局与补偿机制特 征，影响了县级公立医院公益性实现程 度。具体表现在 ：服务容量有限、服务能力不足。大 多数县级公立医院，尤其是县医院出现 了门诊等候时间长、住院“一床难求” 的局面，影响诊疗服务及质量，影响病 人就医感受，职工工作负荷过重。县级 公立医院大多为二级医院，受专业业务 骨干数量不足，人才梯队没有建立这一的医疗服务，医疗服务质量不理想的问 题比较突出。对照公立医院改革提出的 “把 90% 的病人留在县内”的目标，县级 公立医院目前的医疗服务容量和能力 现状是两个基本的制约因素。一方面是 财政基本建设、设备购置投入有限，另 一方面服务需求客观存在，迫使县级公 立医院自筹资金不断发展，财务负担沉 重。就基本运行而言，财政基本支出补 助水平低，加上医疗服务收费价格政策 不完善，导致县级公立医院基本经济运 行压力大。过度提供一些利润较大的医 疗服务项目和开“大处方”可能就成为 缓解经济压力的手段。同时，不同经济 地区间差距也很显著，使得医疗服务的 均等化程度还很不理想。相关调研表 明，东部地区大部分县级公立医院配置 了 CT、部分医院配备了核磁共振等大 型设备，能开展腹部微创手术、介入治 疗等较为高端的服务。而西部地区的县 级公立医院设备配置整体情况差于东部 地区，甚至还存在国家重点专项配置的 设备由于医务人员水平有限而无法使用 的情况，大部分医院开展的服务也仅限 于常规诊疗，服务提供内容和质量与东 部地区存在较大差距。群众就医经济负担依然较重。尽管 相对城市医院而言，县级公立医院就医 经济压力明显降低，但是次均住院自付 费用约占农民年人均纯收入水平的 24%， 扣除食品支出后，至少占 35%，就医经济 负担依然较重。除医疗保障水平有限等 原因外，县级公立医院经济运行压力大（二）保证经济可持续运行的压力 较大外部费用控制目标与内部经济运 行压力叠加。医疗费用水平较高是近年 来群众反响较为强烈的问题，也是本轮 公立医院改革要解决的重要问题。尽管 县级公立医院相对低于城市医院费用 水平，但近年来，费用增速总体较快， 尤其是中西部地区，很大程度上抵消了 医保报销水平提高带来的好处，同病种 病人自付费用绝对额并未明显下降。此 外，尽管这两年次均费用增长控制较 好，但一旦放松管控，费用过快增长的 风险依然较大。目前，县级公立医院面临卫生行政 部门、医保部门要求降低或控制费用水 平的压力，还要面对医院自身的财务压 力。在财政补助有限、医疗服务收费中 技术劳务价格严重过低的情况下，县级 公立医院要保持职工应有的收入待遇、 维持日常经济运行，有的还有建设负债 问题，总体压力较大，1/5 左右的县级公 立医院收不抵支。实施药品零加成，面 临收入来源 的调整。现在药品加成收入在县级公立 医院经济运行中占相当比重（2011 年占 14.3%），取消药品加成，如果不建立新 的补偿机制和补偿渠道，县级公立医院 的运行和发展及其公益性必然受到影 响。如此，需要增加财政补偿或对医疗 服务收费进行结构性调整，这将改变原 有经济运行轨迹，对各项配套政策及医 院内部管理是个实质性的挑战。尤其是26中国财政｜ 2014.14 半月刊｜总第 667 期我国现行分税制财政体制下，经济欠发 达地区的县级财力困难，如果实施药品 零加成过度依靠县级财政补偿，将带来 财力难以匹配的问题。更深层次说，药 品流通领域导致药品耗材“价格虚高” 的问题如得不到解决，零加成政策对收 入（费用）结构优化的作用也很有限。（三）医疗机构和医务人员积极性 尚需进一步调动在预算管理和医保管理上，对医院 增收节支的激励导向不清。尤其是医保 支