急性化脓性腹膜炎李季.ppt

病历分析 患者，男性，45岁，饱食后出现上腹痛，恶心未吐。约半小时后突发上腹剧痛，迅速蔓延至全腹。既往有“上消化道溃疡”病史6年。查体：T37.5°P110次/分 R24次/分 BP90/60mmHg 面色苍白，全身冷汗，腹平，全腹压痛、反跳痛，伴肌紧张。肝浊音界消失，肠鸣音减弱。腹腔穿刺见少许浑浊液状物。请问（1）你认为患者突发何种急腹症？（2）目前应该采取哪些治疗措施？ 教学目的与要求 掌握：急性弥漫性腹膜炎的诊断方法。膈下脓肿的诊断与处理。 熟悉：急性弥漫性腹膜炎的病因、病理及临床表现。急性弥漫性腹膜炎的病理演变和治疗原则。 了解：腹腔脓肿的临床表现、诊断和治疗方法。腹腔间隔室综合征。 定义 外科最为常见的急腹症。 是腹膜和腹膜腔的炎症。 由细菌感染、化学性刺激或物理性损伤等引起。 分类 病因：细菌性、非细菌性 临床经过：急性、亚急性、慢性 发病机制：原发性、继发性 范围：弥漫性、局限性 解剖概要 壁腹膜：贴附于腹壁、横膈脏面和盆壁的内面;受体神经支配，对各种刺激敏感，痛觉定位准确。 脏腹膜：覆盖内脏表面——浆膜层.将内脏器官悬垂或固定于膈肌、腹后壁或盆腔壁，形成网膜、肠系膜、韧带;自主神经支配，对牵拉、胃肠腔内压力增加或炎症、压迫等刺激较为敏感，其性质常为钝痛且定位不准确。 璧腹膜和脏腹膜 解剖概要——大网膜 肠道及腹腔粘连 解剖概要——腹膜腔 壁腹膜与脏腹膜的潜在间隙 人体最大的体腔 概念 急性化脓性腹膜炎累及整个腹腔。 分为原发性腹膜炎和继发性腹膜炎。 急性腹膜炎的常见原因 结局与转归 局限性腹膜炎 病因与穿刺液的表现 病因 穿刺液性质 结核性腹膜炎 草绿色透明腹水 胃十二指肠急性穿孔 黄色、浑浊、含胆汁 饱食穿孔含实物残渣 急性重症胰腺炎 血性、胰腺淀粉酶含量高 急性阑尾炎 稀脓性略带臭气 绞窄性肠梗阻 血性、臭气重 腹腔实质性脏器损伤 完全新鲜不凝血 穿刺针 定义 ACS (abdominal compartment syndrome)：腹内压持续≥ 20mmHg伴有与腹腔高压有关器官功能障碍衰竭。 腹内压增高的因素 腹壁因素：腹部深度烧伤焦痂对腹腔的缩迫、腹壁的缺血和水肿，巨大的腹壁疝修补术后勉强关腹导致的腹壁顺应性降低。 腹腔因素：腹腔内容量的增加，如腹腔内大出血、器官严重水肿、胃肠扩张、肠系膜静脉栓塞等。 临床表现 病人胸闷气短，呼吸困难，心率加快。 腹部膨隆，张力高可伴有腹痛，肠鸣音减弱或消失等。 后期患者出现无尿、呼吸衰竭及低心排出量综合症。 腹腔间隔室综合征 吸收消散 局限性脓肿 痊愈 粘连性肠梗阻 临床表现 腹痛 恶心呕吐 体温脉搏 感染中毒 临床表现——标志性体征 压痛 腹肌紧张 反跳痛 视诊：腹胀 腹式呼吸消失 “舟状腹” 肠型 触诊：压痛 反跳痛 肌紧张 叩诊：胃肠胀气→鼓音 胃肠穿孔→游离气体→肝浊音界缩 小或消失 腹腔积液→移动性浊音 听诊：肠鸣音减弱或消失，“安静腹” 辅助检查 实验室：WBC 、 N升高或有中毒颗粒 X线：肠胀气 、液气平、膈下游离气体 B超：腹腔液体的部位和量，引导腹腔穿刺或灌洗 穿刺液化验 CT：实质性脏器病变如急性胰腺炎、 肝脾肾损伤等 诊断性腹腔穿刺术 X线表现 CT扫描 游离气体 肿大阑尾 炎性渗出 诊断 Inquiry of case history Physical examination Routine test Specific examination (eg:X-rag) Pain! 非手术治疗 指 征 原发性腹膜炎、盆腔感染 病情轻、病程超过24h 不能耐受手术 病因不明、症状减轻 非手术治疗——措施 体位：半卧位 禁食水、胃肠减压 纠正水、电解质紊乱 抗生素 补充热量和营养支持 镇静、止痛、吸氧 “三禁、三抗”：禁搬动、禁食、禁疼，抗感染、抗休克、抗腹胀 体位 手术治疗 指 征 非手术治疗不缓解 腹腔内原发病严重 病因不明炎症未局限 腹腔内炎症重 手术治疗——措施 处理原发病 彻底清洁腹腔 充分引流 术后支持治疗 腹腔引流指征 坏死病灶未能（无法）彻底清除 预防术后渗漏 术区渗液、渗血 腹腔脓肿 腹腔脓肿 分类 膈下脓肿 Subphrenic abscess 盆腔脓肿 Pelvic abscess 肠间脓肿 Interloop abscess 腹腔脓肿 Abdominal abscess 腹腔脓肿好发部位 膈下脓肿——定义 膈肌以下横结肠及其