自主神经量表(SCOPA-AUT).doc

自主神经量表（SCOPA-AUT） 通过这份调查问卷，我们希望了解到在过去的一个月中你的身体的各种功能问题，如小便时感到困难，过度出汗。回答这些问题时，把最能够体现你的情况填在格子里。如果你想要改变答案，请在错误的地方划一道横线，将正确的答案写在旁边。如果你在过去的一个月已经使用药物，治疗一个或多个相关问题，那么这个问题是指你在药物治疗后的情况，你可以把使用的药物填写在最后一页。 1 从不 2 有时 3 时常 4 频繁 序号 问题 回答 1 在过去的一个月中，你有没有吞咽困难或者呛咳的时候？ 2 在过去的一个月中，你有没有流涎的时候？ 3 在过去的一个月中，你有没有发生食物卡在喉咙出不来的时候？ 4 在过去的一个月中，你有没有在吃饭的时候突然就感觉饱了？ 5 在过去的一个月中，您有便秘的情况吗？（便秘：2次每周或更少） 6 在过去的一个月中，您有便溏的情况吗？ 7 在过去的一个月中，您有大便失禁的时候吗？ 8 在过去的一个月中，您有没有憋尿困难的时候？ 9 在过去的一个月中，您有小便失禁的时候吗？ 10 在过去的一个月中，您有没有排尿不尽的感觉？ 11 在过去的一个月中，有没有排尿时尿流变小的时候？ 12 在过去的一个月中，您有没有排尿后不到2小时又要排尿的时候？ 13 在过去的一个月中，您有没有晚上不得不起来排尿的时候？ 14 在过去的一个月中，您有没有站起来的时候要么觉得头晕，要么觉得看不见东西，要么不能清晰思考了？ 15 在过去的一个月中，您有没有站一会儿觉得头晕的时候？ 16 您在过去的6个月里有没有发生晕厥的情况？ 17 在过去的一个月中，您有没有白天出汗特别多的时候？ 18 在过去的一个月中，您有没有晚上出汗特别多的时候？ 19 在过去的一个月中，您的眼睛有对强光特别敏感的时候吗？ 20 在过去的一个月中，您有多少时候不能耐受寒冷？ 21 在过去的一个月中，您有多少时候不能耐受炎热？ 接下来的3个问题只需男性回答。1从不 2有时 3时常 4频繁 5使用导管 22 在过去的一个月中，您阳痿吗？（不能够或者不能保持勃起） 23 在过去的一个月中，您有多少时候不能射精？ 23a 在过去的一个月中，您有没有服用药物治疗性功能障碍？ 接下来的2个问题只需女性回答。1从不 2有时 3时常 4频繁 5不适用 24 在过去的一个月中，您在性生活有没有觉得阴道很干燥？ 25 在过去的一个月中，您在性生活有没有困难达到性高潮？ 26 在过去的一个月中，您有没有服用药物治疗a.便秘b.泌尿问题c.血压d.其他症状（和帕金斯不相关的症状） 是 否是 否是 否是 否