外科学教学课件：泌尿系统梗阻.pptx

泌尿系统梗阻Obstruction of urinary tract 上尿路梗阻：梗阻发生在输尿管膀胱开口以上，特点：积水发展较快，对肾功能影响也较大，单侧多见，也可见双侧。下尿路梗阻：梗阻发生在膀胱及以下者，特点：有膀胱的缓冲作用，对肾功能影响缓慢，但是可造成双侧肾积水。 病 因 机械性（结石、肿瘤、狭窄）和动力性（中枢或周围神经疾病造成尿路功能障碍）先天性（儿童、青少年）和后天性医源性 上尿路梗阻常见的原因：UPJ,肾结石、结核、肿瘤。输尿管异位开口、膨出、腔静脉后，输尿管结石、炎症、肿瘤，腹膜后纤维化，腔外压迫等。下尿路梗阻常见的原因：膀胱颈部（BPH、Pca、纤维化），膀胱结石、异物、肿瘤，神经源性膀胱，尿道狭窄、瓣膜、结石、肿瘤等。 病理生理 梗阻---尿路扩张 梗阻以上压力增高，尿路扩张积水，最终肾积水和肾功能衰竭。输尿管增加收缩，管壁平滑肌增生、增厚，如果梗阻不解除，失代偿，管壁萎缩，变薄。肾盂压力增高后尿液通过肾盂静脉、淋巴、肾小管、肾窦向肾盂外渗。如果果梗阻不解除，肾组织缺血缺氧，实质萎缩变薄。 肾积水（Hydronephrosis） 尿液从肾盂排出受阻，造成肾盂压升高、肾盏肾盂扩张、肾实质萎缩、功能减退 诊 断临床表现 由于原因、部位、程度、时间长短不同表现各异。疼痛、包块、发热、晚期尿毒症的表现。实验室检查 肾功能、血常规等影象学检查 B超、KUB、造影、MRU、CT和同位素肾图（ECT）等 需要进一步了解病因、部位、有无感染、分肾功能情况。 治 疗病因学治疗肾造瘘肾切除 根据病因、发病缓急和肾功能情况综合考虑 良性前列腺增生症(Benign prostatic hyperplasia,BPH) 前列腺的解剖结构前列腺前括约肌外周带外括约肌移行带三角区浅层逼尿肌尿道纤维肌肉基质中央带精阜 前列腺横切面 前列腺的组织结构 年 龄有功能的睾丸病 因 根据一项临床研究发现在40-79岁期间，前列腺体积每年增长0.6毫升，20年后前列腺体积就增加了12毫升如果一个人原来的前列腺体积是20毫升20年后其前列腺体积就会达到32毫升前列腺的体积与年龄有关 正常增生凋亡DHT ?睾酮5-?还原酶?良性前列 腺增生E2可能促进E2可能抑制睾酮增生DHT凋亡5-?还原酶 30岁50岁雌激素小增生结节临床BPH尿流梗阻结节增大生长调节因子失衡（局部效应）内分泌状态改变（全身效应）前列腺增生引起膀胱出口梗阻的自然进程 前列腺增生膀胱出口梗阻逼尿肌功能障碍病 理 透明细胞筛状增生基质增生基底细胞增生萎缩后增生 病理生理 前列腺增生 ↓ 膀胱出口阻塞←非前列腺阻塞原因 ↓ 年龄相关逼尿肌影响 逼尿肌反应 神经源性病变 ↓ 原发膀胱病变 下尿路症状←多尿增生、尿道阻力↑、膀胱逼尿肌功能改变 临床表现尿频,夜尿,尿急,尿不尽感,尿失禁排尿困难尿潴留其他：尿痛,血尿、慢性肾功能不全的表现 急性尿潴留！ 泌尿道感染 膀胱憩室,结石 肾积水 血尿 肾功能衰竭 痔疮 腹外疝如果不及时治疗或治疗不恰当还可能导致并发症 诊 断临床表现辅助检查 影象学、尿动力学、生化 直肠指检直肠指检 有助于诊断或排除前列腺癌有助于选择适当的治疗方案前列腺特异性抗原(PSA) 逼尿肌压力阻塞区可疑区无阻塞区尿流 Pdet 和Qmax同步值计算列图A－G＝Pdet Qmax－2Qmax 尿动力学检查 内腔镜检尿常规残余尿超声或IVU （6倍） 膀胱颈挛缩 前列腺癌 膀胱癌 尿道狭窄 神经源性膀胱鉴别诊断 改善症状减轻梗阻防治远期合并症治疗目的 治疗方法警惕性观察药物治疗手术治疗 TURP/开放手术其他 症状较轻(IPSS7)前列腺体积较小(30毫升) 定期检查,一旦病情进展,则要积极处理警惕性观察间期一般不超过半年警惕性观察 治疗BPH药物有三大类: 5?还原酶抑制剂 ?-受体阻滞剂 植物药药物治疗 睾酮双氢睾酮5?还原酶前列腺增生5?-还原酶抑制剂 ?-受体阻断剂 松弛尿道,改善症状起效快,效果好 对部分病人可以暂时缓解症状作用机理尚不十分清楚目前缺乏大型临床研究数据 植物药 开放手术经尿道前列腺切除术手术治疗 手术适应症尿潴留(至少一次)合并反复肉眼血尿合并膀胱结石合并反复尿路感染合并肾功能衰竭合并巨大膀胱憩室、腹股沟疝、严重的痔疮或脱肛 术前准备全身和专科检查及处理控制尿路感染引流膀胱 术后处理膀胱冲洗预防局部、全身并发症恢复期处理 出血损伤 外科包膜,外括约肌,腹腔器官、输尿管等尿