贵州省中医药健康服务需求调查表.docx

个人问卷调查表市县乡镇一．个人基本情况1.姓名性别年龄2.本人健康状况：□健康 □良好 □一般 □疾病请标明3.个人年收入□1-2万 □3-5万 □5-10万□10万以上二、中医医疗需求情况1.本人或者家人是否接受过中医中药治疗□ 是 □ 否 如是：年平均次接受中医药治疗2如有.哪些疾病主要选择中医治疗（可多选） □常见病 □慢性病 □急性病 □传染性疾病 □其他（请标明）3.主要接受中医哪些疗法（可多选）□中药 □针刺疗法 □灸法 □推拿 □刮痧 □拔罐 □针刀 □外治法□其他（请标明）4.对中医治疗效果是否满意□ 满意 □ 基本满意 □不满意 5．对中医大夫服务情况A□.满意 □ 一般 □ 差 差的原因 □疗效差 □服务态度差 □其他6.对中医需求情况□选择中医次数较多 □ 偶尔选择中医 □没看过中医 其原因□疗效差 □太麻烦 □药太苦 □其他7.对中医治疗收费价格的评价□价格高 □价格合适 □ 不满意三、中医养生保健需求情况是否经常关注中医养生节目□是 □ 否 2.是否经常做中医养生保健□是 □ 否 如是每周次接受养生保健服务3做中医养生保健的项目有哪些？□足疗 □药浴 □灸法 □推拿 □刮痧 □敷贴 □拔罐 □熏洗 □中药熏蒸 □太极 □其他（请标明）4.是否经常吃中医养生保健品□是 □ 否5.是否进行过中医健康特色管理□是 □ 否 6．家里人是否经常使用中医养生设备□是 □ 否 如是请标明设备名称7.做养生保健项目的年开支情况□1000元以下 □1000-2000元 □3000元以上8.是否了解中医药养生保健APP软件□了解 □ 不了解如了解请标明软件名称（ ）四、中医药养老需求情况1.您打算以后怎样养老□居家养老 □养老院 □中医医养结合为主 □西医医养结合为主2. 您的家人及亲戚朋友选择什么样的养老服务□居家养老 □养老院 □中医医养结合为主 □西医医养结合为主3.是否了解中医药特色养老服务□是 □否4．对中医药特色养老服务是否感兴趣□是 □否 五、中医药文化与旅游情况 1.是否了解本市中医药文化主题园（区）□了解 □ 不了解 2.是否参加过中医药科普宣传周、主题文化节、知识技能竞赛、中医药文化科普巡讲等活动□是 □ 否如是年平均参加次活动3.是否有中医药健康旅游示范区□是 □ 否4.如是，是否经常去中医药健康旅游示范区□是 □ 否养生保健机构问卷调查养生保健机构调查1．单位名称2．单位性质□公立 □社会资本 □合资 □其他3．人员情况　　学历职称　性年姓名本大中师带徒无规定学历正主任医师副主任医师主治医师医师（助理）技士（师）无职称　别龄科专专　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　合计　　　　　　　　　　　　　　　　　4.每日接诊养生保健人次□5人以下 □5～10人 □10～20人□20人以上 5.养生保健医师月工资收入情况□3000元以下 □3000-5000 元 □5000-10000元□10000以上6.养生保健技师收入情况□3000元以下 □3000-5000 元 □5000-10000元□10000以上7.收费项目是否纳入医保□ 是 □ 否 □ 部分纳入（ ）请填写项目名称8.养生保健机构可开展哪些养生保健项目？□食疗 □罐疗 □针灸 □推拿 □其他（ ）9.您对目前中医养生保健事业有何看法？（如政策方面）填写日期 年 月 日