主要诊断的选择原则.ppt

四、内部损伤伴有浅表损伤或开放性伤口时，以内部损伤作为主要诊断。 例如：胸部穿刺伤伴有血气胸 选择：创伤性血气胸 五、损伤的主要诊断的选择 1.若颅骨和面骨的骨折伴有颅内损伤， 主要诊断：颅内损伤 颅骨面骨骨折 2.颅底骨折伴有大脑挫裂伤 主要诊断：大脑挫裂伤 颅底骨折 主要诊断的选择原则 六、颅内出血伴有其他头部损伤，以颅内出血为主要诊断。 创伤性硬膜下出血伴有头部挤压伤 主要诊断为：创伤性硬膜下出血 头部挤压伤 七、骨折伴随有同一部位的伤口或挤压伤，以骨折为主要诊断。 正确 例如：主要诊断：尺骨开放性骨折 其他诊断：前臂开放性损伤 对于外伤的病人，有开放性伤口，病情较急的，需要及时处理，病例分型应填“B、C、D”，不填“A”正确 八、（1）病人由于某些症状、体征或异常发现而就诊，在治疗结束也未能确诊，这个症状、体症或异常发现就可作为主要情况。 例1. 发热 例2. 血红蛋白尿 （2）如“高热惊厥”入院，已确诊为“支气管肺炎”或“手足口病”等疾病。 主要诊断：肺炎 其他诊断：高热惊厥 因已查明病因，应将确诊的疾病放主要诊断，不能将症状、体征作主要诊断。 九、对已治疗和未治疗的疾病，选择已治的疾病为主要情况 例1、 急性胃肠炎（已治） 高血压性心脏病（未治） 选择： 急性胃肠炎 例2、 重症肌无力（未治） 褥疮感染（已治） 选择： 褥疮感染 十、就诊者存在一种以上疾病和情况时，选择对患者健康危害最大、花费医疗精力最多、住院时间最长的疾病作为主要情况。 例1、 扁桃体腺样体肥大 慢性阑尾炎 行扁桃体腺样体摘除术 选择：扁桃体腺样体肥大 十一、因怀疑诊断住院，在出院时仍未确诊，按国家ICD-10的诊断标准： 怀疑诊断要按肯定编码，而且可作为主要诊断 经检查后排除的可能情况分类到Z03、-（这一组编码时可疑疾病和情况的医疗观察与评价） 例：急性胆囊炎待排外 诊断为：急性胆囊炎 例：可疑肺癌（已排除） 诊断为：可疑恶性肿瘤的观察 十二.妊娠分娩和产褥期主要情况的选择：选择影响妊娠、分娩、产褥期处理的最主要并发症。 1）人工流产或自然流产伴有绝育者，选择流产为主要诊断。分娩伴有绝育者，则选择分娩的并发症为主要诊断。 例如： 人工流产术后 延迟性出血 选择： 流产后出血 清远市清新区人民医院(北江医院) 奉献爱心 健康全人 1 1 一、主要诊断的选择原则 二、主要手术/操作的选择 1.对身体健康危害最大， 2.花费医疗资源最多， 3.住院时间最长的疾病， 4.外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病， 5.产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病。 一、对身体健康危害最大， 例：有一病人在普外科以急性坏疽性阑尾炎伴穿孔，行阑尾炎切除术后发生急性前壁心肌梗塞，进行PCI介入手术治疗，出院时应考虑急性前壁心肌梗塞做为主要诊断。 应选择：急性前壁心肌梗塞 二.花费医疗资源最多。 此次住院的目的和主要的疾病。 例：膝骨性关节炎 股骨头坏死 住院行人工关节置换术 应选择：股骨头坏死 三.住院时间最长的疾病 例：全身重度烧伤 肺炎 共住院42天，其中肺炎治疗8天 应选择 全身重度烧伤 一、对于复杂诊断的主要选择，如果病因诊断能够包括一般的临床表现，则选择病因诊断。如果出现的临床症状不是病因的常规表现，而是疾病某种严重的后果，是疾病发展的某个阶段，那么要选择这个重要的临床表现为主要诊断，但不选择疾病的终末情况，如呼吸循环衰竭作为主要诊断。 一、主要诊断的选择原则 正确：