严重脓毒症和脓毒症休克的治疗.ppt

血液制品的应用 一旦组织低灌注得到改善并且无下列情况， 如心肌缺血、严重低氧血症、急性出血或缺血性心脏疾病，推荐在血红蛋白＜70g/L（7.0g/dl）时输注红细胞使得成人血红蛋白浓度达到目标值 70～901g/L（7.0～9.01g/dl）（1B）。 推荐不使用促红细胞生成素作为严重脓毒症相关性贫血的特殊治疗（1B）。 如果无出血或无侵入性操作计划， 建议不使用新鲜冰冻血浆纠正实验室凝血异常（2D）。 推荐不使用抗凝血酶治疗严重脓毒症和脓毒性休克（1B）。 严重脓毒症患者无明显出血时， 建议血小板计数（PLT）＜10×109/L 时预防性输注血小板。 如患者有明显出血风险，建议 PLT＜20×109/L 时预防性输注血小板。 当有活动性出血、手术、侵入性操作时建议维持PLT≥50×109/L（2D）。 ARDS的机械通气治疗 脓毒症引发的 ARDS 患者目标潮气量为 6ml/kg（1A）。 推荐 ARDS 患者测量平台压， 使肺被动充气的初始平台压目标上限为≤301cm1H2O（11cm1H2O＝0.0981kPa）（1B）。 荐使用呼气末正压（PEEP）以避免呼气末的肺泡塌陷（萎陷伤）（1B）。 对脓毒症引发的中度或重度 ARDS 患者， 建议使用高水平 PEEP 而非低水平 PEEP 的通气策略（2C）。 对有严重难治性低氧血症的脓毒症患者建议使用肺复张手法（2C）。 建议对由脓毒症引发的 ARDS，氧合指数（PaO2/FiO2）≤10011mm1Hg时，在有操作经验的医疗机构使用俯卧位通气（2B）。 ARDS的机械通气治疗 推荐脓毒症患者机械通气时保持床头抬高 30°～45°以降低误吸风险和预防 VAP（1B）。 对小部分脓毒症引发 ARDS 患者， 经仔细评估无创面罩通气（NIV）的益处并认为超过其风险时，建议使用 NIV 推荐对机械通气的严重脓毒症患者制定撤机方案，常规进行自主呼吸试验评估，当满足下列标准时终止机械通气： 可唤醒； 血流动力学稳定（未使用血管加压药物）； 没有新的潜在的严重情况； 对通气和呼气末压力的需求较低； 吸入氧浓度（FiO2）的需求较低，能够通过面罩或鼻导管安全输送。 如果自主呼吸试验成功，应考虑拔管（1A）。 ARDS的机械通气治疗 对脓毒症引发的 ARDS 患者不推荐常规使用肺动 脉导管（1A）。 对脓毒症引发的 ARDS 患者，没有组织低灌注证据的情况下，推荐采用保守的而不是激进的输液策略（1C）。 无特殊指征时，如支气管痉挛，推荐不使用 β2- 受体激动剂治疗脓毒症引发的 ARDS（1B）。 镇静、镇痛和神经肌肉阻滞剂（NMBAs）的应用 推荐对机械通气的脓毒症患者使用最小剂量的持续或间断镇静，以特定的滴定终点为目标（1B）。 由于 NMBAs 有停药后延迟作用的风险， 推荐对无ARDS 的脓毒症患者尽量避免使用 NMBAs； 如果必须应用NMBAs，无论是间断推注还是持续点滴，均应使用 4 个成串刺激监护阻滞深（1C）。 对脓毒症引发的早期 ARDS，当 PaO2/FiO2＜15011mm1Hg时， 建议短期使用 NMBAs（≤481h）（2C）。 血糖控制 推荐对 ICU 的严重脓毒症患者采取程序化的血糖管理，当连续 2 次血糖水平＞10.01mmol/L（1801mg/dl）时，开始使用胰岛素定量治疗；目标血糖上限≤10.01mmol/L（1801mg/dl）而非≤6.01mmol/L（1101mg/dl）（1A）。 推荐每 1～21h 监测血糖值， 直到血糖值和胰岛素输注速度稳定后改为每 41h 监测 1 次（1C）。 需谨慎解读床旁即时检测的末梢血血糖水平， 因为这种方法不能准确估计动脉血或血浆的血糖值（UG）。 肾脏替代治疗（RRT） 连续性肾脏替代治疗（CRRT）和间断血液透析对严重脓毒症急性肾衰竭患者的效果相当（2B）。 建议使用 CRRT 辅助管理血流动力学不稳定的脓毒症患者的液体平衡（2D）。 碳酸氢盐治疗：对低灌注导致的 pH≥7.15 的乳酸血症患者，不建议使用碳酸氢钠改善血流动力学或减少血管加压药物的需求（2B）。 深静脉血栓（DVT）的预防 推荐严重脓毒症患者用药物预防静脉血栓栓塞VTE）（1B）。 建议尽量联合使用药物和间歇充气加压装置对严重脓毒症患者进行预防（2C）。 推荐对有肝素使用禁忌证（如血小板减少、严重凝血障碍、活动性出血、近期颅内出血）的脓毒症患者不采用药物预防方法（1B），建议使用机械预防措施，如梯度加压袜或间歇加压装置（2C），除非有禁忌证。 当风险降低后建议开始药物预防治疗（2C）。 预防应激性溃疡（SU） 有出血危险因素的严重脓毒症 / 脓毒性休克患者，推荐使用 H2 受体阻滞剂或质子泵抑制剂预防 SU（1B）。 建议