急性胆囊炎,胆管炎常规.doc

急性胆囊炎，胆管炎 入院初步处理： 禁食 胃肠减压 测T、P、R、BP、SaO2 请示普外科住院总医师 2、入院急诊检查：（24小时内在门诊检查过的项目可以不查） 血常规 凝血项 血电解质 血、尿AMS 血糖 B超（肝胆胰脾） CT检查（怀疑胰腺炎或夜间无B超检查时） 心电图 入院后进一步处理：由住院总医师安排手术或保守治疗 手术治疗 有下列情况之一者，行急诊手术 血WBC20.0×109/L 有明确的腹膜炎体征 体温38.0 oC 能扪及肿大的胆囊 B超提示胆囊颈部结石嵌顿 B超、CT提示胆总管下端结石伴急性胰腺炎 B超、CT提示有腹腔积液 有休克表现（收缩压90mmHg或心率110bpm） 术前准备 有电解质紊乱者，积极纠正，短时内不能完全纠正而又不能延期手术者，请麻醉科急会诊 ECG异常者，请内科急会诊，必要时请麻醉科急会诊 血糖＞10.0mmol/L时，应用胰岛素控制血糖（见肝脏外科诊疗常规） 血压＜90/60mmHg时，应用多巴胺（见阻塞性黄疸诊疗常规） 体温＞39℃或出现休克表现：地塞米松 5~20mg，静脉注射 术前谈话 麻醉意外；术中、术后心、脑血管意外 根据探察情况决定手术方式，必要时行胆囊造瘘术，胆总管引流术 术中、术后出血、胆漏，损伤，必要时须再次手术 术后肝脏、肾脏、心、肺等多脏器功能衰竭 术后肺部、腹腔、尿路、切口感染及下肢静脉血栓形成 术后再发胆道结石可能 送手术通知单 手术医嘱： 即刻在全麻下行××术 备皮 有感染性休克者备血800ml，血浆400ml； 青霉素皮试，奴夫卡因皮试，碘过敏试验（需要时） 置胃管 吗啡10mg、阿托品0.5mg 肌注 术前30分钟 备罗氏芬 2g 静脉推注 术中用（麻醉诱导前） 备60%泛影普胺20ml，术中造影用（需要时） 术后处理 年龄＞70岁，术中血液动力学不稳定，送ICU 生命体征监测：手术当日 P、Bp、SaO2 qh×8次后q4h 术后一日 高血压患者改为q8h；如无高血压，停测 老年患者（年龄65岁）记24小时尿量（手术当日~术后3日）；如伴发肾功能异常或腹水，继续纪录。 测血糖：手术当日 q6h；若无血糖异常增高，24小时后停测 胃肠减压：手术后一日拔除 若有腹腔引流管：记腹腔引流液量 若引流量＜50ml/日，颜色淡，术后72小时内将引流管拔除 吸氧1～3日 补液量：2000ml~2500ml/日 （若病人体重较重，可3000ml/日）；其中电解质：氯化钠4.5~9克、氯化钾3~5克，根据丢失量和电解质检查结果使用 抗感染：三代头孢菌素 青霉素类或喹诺酮类+灭滴灵 若体温、血象正常，术后五日停药 若肝功能异常，行保肝治疗（见阻塞性黄疸诊疗常规） 制酸剂：（必要时，见阻塞性黄疸诊疗常规） 激素：地塞米松 5mg iv st prn 雾化吸入：NS 2ml +沐舒坦 15mg 雾化吸入 qd×3天 禁食，肠鸣音正常后予低脂半流；肛门排气后恢复低脂软食 三日后查：血、尿常规、凝血五项、生化全套一次，若有异常，一周后复查 保守治疗 适应证 临床表现轻微，无手术指征； 存在手术禁忌症，年龄80岁、肝功能明显异常、内环境明显紊乱，手术治疗风险大者； 有多次胆道手术史 继续胃肠减压 抗炎治疗：三代头孢；青霉素类或喹诺酮类＋甲硝唑 体温＞39℃或出现休克表现：地塞米松 5~20mg，静脉注射， 解痉治疗：654-Ⅱ 10～20mg，静脉滴注 1~2次/日； 25％MgSO4 20ml，静脉滴注 1次/日 补充水、电解质：2000ml~2500ml/日 （若病人体重较重，可3000ml/日）；其中补钠4.5~9克、钾3~5克，根据丢失量和电解质检查结果使用 制酸剂：NS 100ml +高舒达20mg / iv bid，或NS 100ml +洛塞克 40mg / iv qd 测BP、P、SaO2 q4h，三日后若病情缓解，停测 入院后第一天进一步检查 血、尿、粪常规+OB 血型 凝血项 血生化全套 血HBV两对半,如为小三阳或大三阳，查HBV-DNA 全胸片 治疗1~3日复查血常规、B超、血、尿AMS、生化全套 入院后三日内由本组负责医师查房，有手术指征或保守治疗三日无明显缓解，则转手术治疗。病情严重者应转ICU。 症状缓解、血象正常、体温正常后停胃肠减压，并逐渐停输液治疗 完全缓解后安排择期手术（视病情缓解后半月～一月）。胆囊已切除，胆总管内单发小结石，可联系ERCP