个人特病申报表doc-附表7-2-1.doc
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附表7-2-1 重庆市基本医疗保险市级统筹特殊疾病申报表 姓名 性别 年龄 照片 医保号 身份证号 电话号码 申报特殊疾病病种 本人选定就诊医院 参保人员类型 城镇职工基本医疗保险 ;住院医疗保险 个人参保一档 ;个人参保二档 ;农民工医疗保险 病 情 介 申报人（或家属）签字 绍 年 月 日 参保 单位签字盖章: 单位 意见 年 月 日 渝中区 医保 中心 经办人签字： 意见 年 月 日
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