动物诊疗许可证》.doc

《动物诊疗许可证》 申 请 表 申请单位或个人（签章） 申 请 日 期 武隆县畜牧兽医局制 武隆县《动物诊疗许可证》申请表 拟办诊所名称 拟办诊所地址 联系人 联系电话 职 工 情 况 总数 姓 名 性别 学历 专业 职称 执业资格 培训情况 营业面积(㎡) 合计 候诊室 诊疗室 化验室 手术室 药房 仪器设备名称 规 格 数 量 备 注 服务范围 申请日期 受理日期 经办人 现 场 查 验 情 况 1、人员执业资格： 执业兽医师_____人,是否符合条件：□ 2、诊疗场所面积_____平方米，是否符合条件：□ 3、选址、布局、设计： 距离畜禽养殖场、屠宰加工场、动物交易场所不少于200米设有独立的出入口不得设在居民住宅楼内或者院内，不得与同一建筑物的其他用户共用通道诊疗服务疫情报告卫生消毒兽药处方药物无害化处理 - 1 -