医疗安全不良事件报告.docx

医疗安全不良事件报告

目录

医疗安全不良事件报告（1）．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．4

一、内容简述．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．4

二、不良事件概述．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．4

三、不良事件报告与分析．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．5

3.1报告流程．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．6

3.1.1发现与上报流程．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．7

3.1.2审核与处置流程．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．9

3.2事件分析．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．10

3.2.1事件原因分析．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．11

3.2.2关联因素分析．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．12

3.2.3改进措施建议．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．13

四、医疗安全管理措施．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．14

4.1制度建设．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．15

4.1.1医疗安全管理制度．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．16

4.1.2不良事件报告制度．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．17

4.2人员培训与教育．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．18

4.2.1培训计划与实施．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．19

4.2.2教育宣传与普及．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．20

4.3质量监控与持续改进．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．21

4.3.1质量监控体系建设．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．22

4.3.2问题反馈与持续改进机制．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．23

五、不良事件案例展示与剖析．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．24

5.1案例展示．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．25

5.2案例剖析与反思总结教训及经验启示，为未来防范类似事件提供借鉴

医疗安全不良事件报告（2）．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．27

一、内容概括．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．27

1.1报告背景与意义．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．28

1.2报告适用范围与定义．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．28

二、报告原则与流程．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．29

2.1报告原则．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．30

2.2报告流程．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．31

三、不良事件分类与记录．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．32

3.1不良事件分类．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．32

3.1.1药物不良事件．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．33

3.1.2手术不良事件．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．35

3.1.3设备不良事件．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．36

3.1.4医疗相关感染．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．36

3.1.5其他不良事件．．．．．．．．