2017医疗安全不良事件报告表.doc
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川办医院
医院安全（不良）事件报告表
报告日期： 年 月 日 时 分 事件发生日期： 年 月 日 时 分
A. 患者资料 *
患者ID：
科室：
入院时间： 年 月 日 时
临床诊断：
B. 异常事件情况 *
事件发生场所：□急诊 □门诊 □病房 □医技部门 □行政后勤部门 □其他
事件发生对病人或家属的影响：
□潜在异常事件 □无伤害 □轻度伤害 □中度伤害 □重度伤害 □死亡
事件经过（包括事件发生前病人的状况、事件发生详情及事件发生后病人情况）：
C. 异常事件类别 *
□ 一般诊疗事件医疗处置事件：
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