护理不良事件培训.ppt

护理不良事件案例二患者，女，63岁。因慢性支气管炎合并感染、肺气肿而收入呼吸科32床。入院后经抗感染、对症治疗等，病情明显好转。住院第6天上午9时，值班护士做治疗时未进行三查七对，误将同病房33床患者的氨苄青霉素1.0g，给32床患者静脉注射，导致患者出现心前区不适，严重发绀，呼吸困难，并最终因过敏性休克抢救无效死亡。此事件后经医疗事故鉴定委员会鉴定，结论为：一级医疗责任事故第29页,共48页，2024年2月25日，星期天发生在我院的严重护理不良事件2012年发生一起重大护理不良事件，我院产科病区一新生儿意外窒息死亡，此事件的具体经过：2012年12月25号6：30分产科护士XX在给213床，住院号：99828，王莉产妇的新生儿测量体温时，发现新生儿体温不升，复测仍为不升。因新生儿与产妇同睡在一张床上，随即观察新生儿发现其无反应、立即抱起新生儿至产房并通知产科医师及麻醉科医生进行抢救，经全力抢救仍无效，宣布患儿因发生窒息意外，抢救无效于7：00时死亡。此事件患者虽未与医院打官司，选择与医院协商解决，但医院为此付出巨大经济损失。第30页,共48页，2024年2月25日，星期天发生在我院的护理不良事件原因分析新生儿意外窒息死亡原因其他原因管理因素行为因素认知因素安全防范意识差责任心缺失思想上未引起重视安全警示教育不足重点时段关注不够工作制度不健全未按分级护理要求巡视病房护士发现新生儿睡产妇身边预见性不足宣教、告知不到位患者自身安全意识欠乏第31页,共48页，2024年2月25日，星期天此护理不良事件整改措施整改措施：一、从管理层面：1、加强护理人员的安全警示教育与培训，提升护理人员的安全防范意识，健全工作制度，各病区修订针对性的入院宣教告知书，并让患者或家属签字，（产科入院告知书中增加内容：请让婴儿睡在单独的婴儿床上，不要与产妇同睡一张床，以防发生窒息等意外）。2、经护士长会议讨论决定，制定病房巡视卡，挂在每个病房的门后，从2013年01月01日起实施，各班根据级别护理要求做好巡视并签名。3、各病区护士长加强督查，关注薄弱环节及重点时段的护理质量。第32页,共48页，2024年2月25日，星期天此护理不良事件整改措施二、从行为和认知方面：1、提升护理人员的工作责任心，注重慎独精神的培养，严格执行分级护理工作制度，按患者护理级别要求做好巡视工作。2、加强学习应急预案，在发生紧急意外情况时能沉着、冷静处理，把不良后果降到最低。3、做好安全告知，明确告知产妇喂奶后必须把婴儿放在婴儿床上，以防发生窒息等意外事件，巡视过程中如发现婴儿和产妇同床必须予以分开。第33页,共48页，2024年2月25日，星期天此护理不良事件整改措施三、其他方面：对产妇及家属进行安全告知，提升产妇和家属的安全防范意识，提高其依从性，使其自觉遵守医院的规章制度，执行入院告知中的内容。对此事件在全院范围内通报，起警示作用，对当事人扣发奖金并书面检讨，科室护士长扣发奖金。第34页,共48页，2024年2月25日，星期天护理不良事件案例1330床病人月经期，护士未及时通知手术室取消手术，导致病人入手术室麻醉师发现才终止手术。（2013-03-07）此事件按不良事件分级属于几级？发生的原因是？0级：事件在发生前被制止发生的原因是：入院评估不到位，与其他部门未及时沟通第35页,共48页，2024年2月25日，星期天护理不良事件案例痔科一患者术后复查血脂、血糖，值班护士使用抗凝管去抽血，检验科发现标本不符合要求，通知科室重新抽血。（2013-03-07）此事件按不良事件分级属于几级？发生的原因是？II级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理（患者重复穿刺痛苦）发生的原因是：年轻护士业务技能低下第36页,共48页，2024年2月25日，星期天护理不良事件案例主班护士在抄写1010床医嘱5%GS250ml+疏血通8支，将疏血通错抄成银杏叶，中班摆药护士、第二天治疗班加药护士加药、更换补液实习护士均未查对出药液加错，导致给病人更换了错误的补液。（2013-3-13）此事件按不良事件分级属于几级？发生的原因是？II级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理发生的原因是：三查