住院病历质量及逾期管理规定.docx

住院病历质量及逾期管理规定 1.临床科室管理 （1）科室主任为科室病历质量的主要负责人。定期开展科室病历书写质量的培训。安 排专人做好病历质控工作，认真执行“三级医师查房制度。实行分级管理，层层负责。由 专人负责每月运行病历及出院病历的检查，检查情况详实登记在《运行病历质量实时监控记 录本》、《出院病历检查登记本》上，同时建立反应整改机制，持续改进病历质量。 （2）科室有专人监督本科室医生病历归档情况，催促医生出院病历及时归档。 （3）严格遵守《病历书写基本规范》，确保病历质量： ①病历书写内容应客观、真实、准确、及时、完整，重点突出，层次清楚；格式规范、 语句简练、通顺，用词恰当；标点符号正确。如需修改内容时，应在修订处用双横线划去, 保持原有字迹的清晰，不得采用刀刮、胶粘、涂黑、剪贴等方法掩盖或去除原来字迹。 ②书写病历的人员必须为本院执业医师。死亡记录、死亡病例讨论记录必须有上级医 师签名。实习医生、试用期住院医师、未经认定合格的进修医师书写的各项记录均须带教老 师审改并签名。 ③疾病诊断、手术、各种治疗操作的名称书写和编码应符合《国际疾病分类》（ICDTO、 ICD-9-CM3）的规范要求。 ④入院记录及再次入院记录均应在患者入院后24小时内书写完成；抢救急危重患者未 能及时完成病历书写的，应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时 间。对住院缺乏24小时出院患者，可在出院后24小时内书写24小时内入、出院记录；住 院缺乏24小时死亡者，可在死亡后24小时内书写24小时内入院死亡记录。各种记录应具 体到小时、分。 ⑤对按照有关规定需要取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、 手术、实验性临床诊疗等），应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时， 应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由 其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由 医疗机构负责人或其授权的负责人签字。 ⑥病程记录包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、 治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。病危患者应当根据病情变化随 时记录，每天至少1次，记录时间具体到分钟；病重患者，至少2天记录1次病程记录；病 情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。 ⑦按规定书写转入科记录、交接班记录、会诊记录、手术相关记录等。 ⑧入院记录、首次病程记录应由上级医师审签；住院医师书写的病程记录应由上级医师 审签。 ⑨入院48小时内有主治医师首次查房记录，入院72小时以上有副主任医师（科主任） 首次查房记录。病危病人当天、病重病人第二天要有上级医师查房记录；病情稳定病人7 天内必须有上级医师查房记录。 ⑩严禁使用“模板拷贝”复制病历记录。 2.院级病历质量控制管理 由院质控办对每日对运行费病历及归档病案进行质量抽检，内容包括： （1）基本情况 ①病历是否完整，是否有缺页的情况，是否及时打印。 ②病历排列顺序是否正确。 ③病历中所涉及的签名是否完整，是否有漏签的工程。 ④病历中所有应填写的内容是否完整，是否有漏项。 ⑤辅助科室所出具的辅助检查结果是否完整、规范。 （2）病历质量 按照《四川省住院病历评分标准（2011年）》要求对病历质量进行审核，重点检查：是 否有一票否决丙级（或乙级）病历，是否有潜在医疗纠纷的病历等。 3.部门管理要求 （1）医教部、护理部等相关职能部门每月不定期对在架、归档病历进行抽查，并作好 记录；医教部每月通报抽查中发现的问题，并对病历中出现严重问题的医生进行诫勉谈话。 （2）医教部每月对归档情况进行统计，并向全院进行通报。