并发症及其处理.doc

并发症及其处理 (一)卵巢过度刺激综合征 辅助生殖技术中，由于广泛应用超促排卵药物，卵巢对促性腺激素的刺激反应过度，表现为卵巢增大、腹胀、胃肠道不适、腹水、胸水、少尿及低血容量所致的一系列临床征候群，称为卵巢过度刺激综合征(ovarianhyperstimulationsyndrome，OHSS)，其发生率约为20%。在超促排卵过程中，轻度OHSS经常发生，并无危险，但对于中、重度OHSS应十分重视。近年来，由于促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)在控制性超促排卵中的合理应用、取卵技术的提高及对OHSS的进一步了解和预防，使OHSS的发生率明显下降。 1.OHSS发生机制：卵巢过度刺激综合征是卵巢对促性腺激素超生理反应而导致的一种严重医源性并发症，其病理生理特点为大量血管内体液外渗导致血容量极度耗竭及血液浓缩，严重者可危及生命。OHSS的发生机制尚不十分明确，可能的机制为卵巢受促性腺激素过度刺激后导致多数卵泡同时发育，产生过多的雌激素，使肾素—血管紧张素—醛固酮系统被激活，前列腺素(PG)合成增加，并产生大量的组织胺、5-羟色胺类活性物质，与炎性介质及血管通透因子共同作用，使毛细血管损害，促进血管通透性增加，血管内体液大量渗漏，导致腹水、胸水、弥漫性水肿、蛋白丢失。而血管内循环血量减少，血容量降低、血液浓缩，肾灌注量减少，导致少尿或无尿、氮质血症、酸中毒、肝脏损害，同时伴有水和电解质失调、低血容量休克。血液浓缩后，血黏稠度增加，血凝亢进可引起血栓形成，严重者危及生命。卵巢多囊状增大，有发生蒂扭转、破裂或出血致急腹症的危险。 2.OHSS的高危因素： (1)大剂量外源性促性腺激素的使用：在IVF-ET、GIFT及IUI等辅助生殖技术中，为了获取更多的卵母细胞及较多高质量的胚胎，卵泡期一开始即使用大剂量的促性腺激素，来募集大批卵泡，多数卵泡同时发育，分泌过量的雌激素，诱发OHSS的发生。 (2)hCG的触发作用：辅助生殖技术中需要应用大剂量的hCG促进卵泡的最后成熟和诱发排卵，排卵后应用hCG支持黄体。外源性hCG刺激PG的产生，使5-羟色胺等活性物质被激活，触发OHSS的发生。如果妊娠，持续内源性hCG共同作用，更加重OHSS，症状可持续2～3个月。 (3)卵巢过度敏感的高危人群：多囊卵巢综合征患者卵巢内有许多囊状小卵泡，在促性腺激素刺激下同时发育，易发生OHSS。年轻瘦弱的妇女对促性腺激素的耐受性差，很容易发生过度反应，因此，治疗应个体化，对这两种人群应减少促性腺激素的用量，避免发生中、重度OHSS。 3.OHSS的临床表现和诊断：OHSS一般在排卵后3～10天出现，临床上表现为胃肠道不适、恶心、呕吐、腹水、胸水、少尿、胸闷、卵巢增大等症状。此综合征为自限性，若未妊娠，在20～40天内症状消失，一旦妊娠可持续6～8周，若症状一度缓解后再次加重，妊娠可能极大，排卵后第9天症状加重多数与妊娠有关。根据临床表现和实验室检查，OHSS的诊断并不困难，为了指导治疗和评估预后，常将OHSS分为轻、中、重三度。 (1)轻度：常发生于排卵后3～6天，胃部不适，轻微腹胀或下腹痛，恶心；B超检查卵泡数多于10个，卵巢直径＜5cm；少量腹腔积液；血E2＞1500pg/ml。 (2)中度：恶心、呕吐、腹痛、腹胀加重；B超检查卵巢直径5～10cm，黄素化囊肿；中等量腹水；血清E2＞3000pg/ml。 (3)重度：腹胀加重，体重增加，严重少尿，心、肺功能障碍，呼吸困难，大量腹水，严重者可有胸水，甚至心包腔积液，深部静脉血栓；B超检查卵巢直径＞10cm；实验室检查血液浓缩，血液黏稠度增加，血细胞压积HCT＞50%，低蛋白血症，血液高凝状态，水、电解质紊乱，肝、肾功能损害。 5.OHSS的治疗：所有OHSS病人都应给予监护，避免病情进一步加重。 (1)轻度：不需治疗，可自然缓解。鼓励病人多饮水、多小便，多进高蛋白饮食，适当限制活动。 (2)中度：注意休息和少量多次进食，适量进水和补充体液，对症处理，尽早确诊妊娠，观察病情变化，对于有病情加重倾向者，及早给予扩容和白蛋白治疗。 (3)重度：入院严密观察，积极治疗，防止严重的并发症。治疗包括以下几方面。 ①卧床休息，每日测腹围、体重、血压，记出入量。尽早确诊妊娠，检查血、尿常规，血液黏稠度，电解质，肝、肾功能，血浆蛋白水平和凝血机制。B超检查卵巢和胸、腹水情况。 ②保持胶体渗透压，静脉滴注白蛋白、新鲜血浆或血浆代用品，白蛋白每天给予10～20g。 ③补充液体，维持有效循环血量，防止血液浓缩及肾衰，保持水、电解质平衡。可用低分子右旋糖苷500～1000ml、生理盐水