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岳西县农村贫困人口综合医疗保障等配套文件解读 岳西县合管中心 周武 2016.11.14 岳西县农村贫困人口综合医疗保障实施办法 一、保障对象 二、保障政策 三、资金管理 四、有关要求 一、保障对象 扶贫部门确认的 农村建档立卡贫困人口（简称贫困人口） 对应全省308.8万人数据，目前，岳西县贫困人口数据为47977人。 启动时间，退出机制，动态管理。 参加城镇居民医保的贫困人口，新农合不保障。 二、保障政策 （一）资助参保（民政） （二）基本医保（新农合） （三）大病保险（新农合） （四）医疗救助（民政） （五）政府兜底（民政） 三保障一兜底 （一）资助参保 贫困人口参加基本医保个人缴费部分，自2017年起由财政全额代缴。 由政府代缴参合金的对象，还有五保户、低保户、重点优扶和社会定救对象、重度残疾人、在编村干等。 （二）基本医保 1、门诊补偿 2、住院补偿 3、重大疾病按病种付费 门诊补偿 普通门诊：县域内，免起付线，实际补偿比为70%，年度补偿次数和限额是普通人口的2倍。县、乡、村门诊费用要定限额。 常见慢性病门诊：有31个病种，要在县域内就诊，要是新农合目录内的药品，免起付线，年度限额内按病种实际补偿比为75%。 特殊慢性病门诊：14个病种，要在省内医疗机构就诊，免起付线，参照住院补偿。 住院补偿 起付线：分四级，分别为100元、300元、500元、1000元；免起付线的人员继续免起付线；特殊慢性病在同一家医院住院，只收一次起付线。 补偿比：省内，合规费用，保底补偿，分四级，分别为80%、70%、65%、60%；特殊慢性病住院和逐级转诊的，提高5个百分点。 封顶线：20万元，大病保险等补偿不列入。 重大疾病按病种付费 什么是按病种付费？ 病种有44组 在省内省、市级医院住院 实际补偿比为70% 逐级转诊的再提高5个百分点 定点医院、定点病种、费用定额、结算流程等按省合医办规定执行。 （三）大病保险 省内住院 起付线5000元 合规费用 费用分段补偿：0.5－5万元、5－10万元、10－20万元、20万元以上，分别按60%、70%、80%、90%的比例补偿。 举例 如自付合规费用有24.5万元 扣除起付线0.5万元 第一段5万元，补偿60%*5＝3万元 第二段5万元，补偿70%*5＝3.5万元 第三段10万元，补偿80%*10＝8万元 第四段4万元，补偿90%*4＝3.6万元 分段补偿合计18.1万元 （四）医疗救助 省内、省外的都救助 年度、住院（特殊慢性病门诊）、合规总费用 救助标准：10% 基本医保、大病保险、医疗救助总金额，不得超过总合规费用。 （五）政府兜底 省内医疗机构 限额内的门诊费用、住院合规费用 经基本医保、大病保险、医疗救助补偿后的自付合规费用 超过“3510”的，政府兜底，年度内最高不超过1万元。 省外的费用、不合规的费用不兜底。 三保障一兜底两免、两降、四提高 三保障：基本医保、大病保险、医疗救助 一兜底：政府兜底 两免：免贫困人口参合金和住院预付金 两降：降低住院起付线和大病保险起付线 四提高：提高基本医保、慢性病和重大疾病、大病保险、民政救助补偿比例 （六）其它规定 要在省内医疗机构，省外住院、门诊不享受； 新农合不补偿的费用不享受； 其它未涉及到的门诊费用不享受； 家属或患者个人行为导致的费用不享受； 医疗机构的不合理行为费用不享受； 经转诊转院的，提高补偿比； 年度内综合医疗保障总额不得超过总合规费用。 三、资金管理 资金来源： 资金结算：一站式结算 　　 四、有关要求 高度重视 加强宣传 加强管理 本方案自10月26日起执行 岳西县农村贫困人口慢性病及重大疾病保障指导目录 常见慢性病 特殊慢性病 重大疾病 岳西县农村贫困人口综合医疗保障一站式结算实施办法 在联网定点医疗机构发生的门诊、住院合规费用，通过综合医保“一站式”结算系统，即时结算基本医保、大病保险、医疗救助、政府兜底资金，贫困人口只需缴纳个人自付部分费用，综合医保资金由医疗机构垫付。 在非联网定点医疗机构或在联网定点医疗机构自费结算的合规费用，回县合管中心通过“一站式”结算信息系统结算，基本医保、大病保险、医疗救助、政府兜底综合医疗保障资金，由县财政通过涉农资金渠道发放。 医疗机构垫付的资金，由合管中心、大病保险经办机构、民政等部门支付。 县合管中心垫付的资金，由大病保险经办机构、民政等部门支付。