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台 灣 婦 產 科 醫 學 會 專 科 醫 師 訓 練 醫 院 認 定 資 料 表 （書面） 2013 醫 院 名 稱：???????????????????? 醫 院 住 址：???????????????????? 聯 絡 人：_______________________________________ 聯 絡 電 話：_______________________________________ 台灣婦產科醫學會專科醫師訓練醫院認定資料表（書面） 基本資料 醫院名稱 ????????????????????????????????? 醫院地址 ????????????????????????????????? 院長姓名 ?????????????? 主任姓名 ?????????????? 聯絡人姓名 ???????????? 聯絡電話 ?????????????? 傳 真 ????????????? E-Mail ??????????????? 曾經參加衛生署醫院評鑑﹕(是（??年度）評鑑結果（等級）﹕????????? (否 保險特約關係：是否參加健保？ (是 (否 婦產科病床資料（請填床位數） 分類 一般病床 待產室 產台 嬰兒床 其他 合計 床位 業務資料（以99年1月1日~101年12月31日統計資料） 業務項目 99年 100年 101年 門診人次 急診人次 婦科手術人次（含產科20週以下之手術） 生產人次（含剖腹產） 剖腹產率（所有剖腹產人次／所有生產人次） 初次剖腹產率（初次剖腹產人次／總生產人次-再次剖腹產人次） 剖腹產後經陰道生產率（前胎剖腹產後經陰道生產人次／前胎剖腹產人次總數） 產婦逕行要求之剖腹產率（產婦要求剖腹產人次／全部剖腹產人次）( 平均每日門診人次(( 平均每日急診人次 平均每日住院人次 病床利用率 平均住院日 抹片人次 抹片異常率（抹片異常（ASCUS以上）人數／抹片人次） 孕產婦死亡人數 周產期死亡率（‰）((( 婦科死亡人數 乳房觸診人次（限於婦產科執行） 乳房超音波人次（限於婦產科執行） (產婦逕行要求之剖腹產率：係指非產科學上理由而施行剖腹產之人次佔全部剖腹產人次之比率。 ((平均每日門診人次＝婦產科全年門診人次/270日 (((（22週後出生時之死胎+出生後7天內死亡的新生兒人數）÷該年懷孕22週以上總出生數 分類 主治醫師以上 R6或以上 R5 R4 R3 R2 R1 護產人數 技術員 人數 醫事人員名冊（截至評鑑日之人員名單，請依式填寫並附上執業執照影本、在職服務證明） 主治醫師（含婦產科主任）：共????人。 姓名 年齡 職稱 學歷 經歷 （註明單位、職稱及年資） 教育部 大專教師 證書字號 專科醫師 證書字號 執業登錄日期 及 執業執照號碼 備註 （兼任服務時間） (二) 住院醫師：共????人。 姓名 年齡 職稱 學歷 執業登錄日期 及 執業執照號碼 住院醫師 訓練年資 備註 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月  醫療設備 (一) 手術室 1.婦產科手術室????間，手術檯????檯。 2.手術室基本設備： (（1）麻醉設備 (（4）醫用氣體設備 (（7）無影燈及輔助燈 (（10）恢復室 (（13）除塵設備 (2）手術檯 (（5）器械台 (（8）手術包 (（11）更衣室 (（14）污物處理設備 (（3）抽吸設備 (（6）X光判讀設備 (（9）急救車及設備 (（12）刷手檯 (（15）其他（請列舉）_________ 3.手術室是否有工作手冊？ (是 (否 4.手術室是否有手術日誌？ (是 (否 5.有恢復室的設備 (（1）可設?????床空間 (（2）生理監視器 (（3）急救車及設備 (二) 產房 1.貴院是否有產房 (有 (否