膝骨关节炎中西医结合诊疗指南.docx

中华医学杂志 ２０１８ 年 １２ 月 ４ 日第 ９８ 卷第 ４５ 期 Ｎａｔｌ Ｍｅｄ Ｊ Ｃｈｉｎａ， Ｄｅｃｅｍｂｅｒ ４，２０１８，Ｖｏｌ．９８， Ｎｏ．４５  · ３６５３· 标准与规范· 膝骨关节炎中西医结合诊疗指南 中国中西医结合学会骨伤科专业委员会 膝骨关节炎（ ｋｎｅｅ ｏｓｔｅｏａｒｔｈｒｉｔｉｓ， ＫＯＡ） 是一种慢性退行性骨关节疾病。 我国中老年人群中症状性ＫＯＡ 的患病率为 ８．１％［ １］ ， 且有不断升高的趋势。该病严重影响患者生活质量并有一定的致残率，对 社会经济造成巨大负担。 中西医在 ＫＯＡ 的诊疗中各有优势，为明确中西医结合在 ＫＯＡ 诊疗中的作用，提高中西医结合诊疗水平，中国中西医结合学会骨伤科专业委员会组织专家，根据近年来ＫＯＡ 最新诊疗进展，参考国内外指南和最新循证医学证据，结合临床经验，经过多次讨论制定本指南。 本指南仅为学术性指导意见，实施时应结合患者和医疗的具 体情况。 采取各种预防及治疗措施前，应参阅相关产品说明书。 一、定义 ＫＯＡ 属中医“ 骨痹”、“ 痹症” 等范畴，１９９７ 年国家中医药管理局颁布的《中医临床诊疗术语》疾病 部分将其统称为“ 膝痹”。 其病因病机主要是肝肾不足、风寒湿邪气外侵， 证属本虚标实， 本痿标痹［ ２］ 。 ＫＯＡ 的特征性病理改变为关节软骨退行性变、软骨下骨质反应性改变、关节边缘骨赘形成、滑膜病变、韧带松弛或挛缩、关节囊挛缩等［ ３］ 。 临床表现为关节疼痛、肿胀、僵硬等症状。 二、诊断 （ 一） 临床诊断 。根据患者病史、症状、体征和影像学表现可做出诊断。 本指南提出的 ＫＯＡ 诊断标准（ 表 １） 参考美国风湿病学会标准［ ４］ 、欧洲抗风湿联盟的诊断建 。  表 1 膝骨关节炎的诊断标准 序号 症状或体征 １ 近 １ 个月内反复膝关节疼痛 ２ 年龄≥５０ 岁 ３ 晨僵时间≤３０ ｍｉｎ Ｘ４ 活动时有骨摩擦音（ 感） Ｘ ５ 线片（ 站立或负重位） 示关节间隙变窄、软骨下骨硬化和 ＭＲＩ（ 或） 囊性变 ＭＲＩ ６ 示软骨损伤、骨赘形成、软骨下骨骨髓水肿和（ 或） 囊性变、半月板退行性撕裂、软骨部分或全层缺失 注：满足诊断标准 １ ＋２ ＋３ ＋４ 或 １ ＋５ 或 １ ＋６ ，可诊断 ＫＯＡ 表 2 膝骨关节炎的中医辨证分型 分型 描述 气滞血瘀型 关节刺痛，痛有定处，局部僵硬，或麻木不仁，舌质紫暗，或有瘀斑，苔白而干，脉弦涩 风寒湿痹型 关节酸楚疼痛，或如刀割或酸痛重着或肿胀变形，关节活动欠灵活，遇冷加剧，得温痛减，舌质淡，苔白腻，脉紧或沉 肝肾亏虚型 关节隐隐作痛，腰膝酸软无力，遇劳更甚，舌质红，少苔，脉沉细弱 湿热蕴结型 关节红肿、灼热、疼痛，甚则痛不可触，得冷则舒，可 伴全身发热或皮肤红斑，舌质红，苔黄，脉滑数 目前 ＫＯＡ 分期有多种方法，主要有 Ｋｅｌｌｇｒｅｎ- Ｌａｗｒｅｎｃｅ 放射学诊断分级（ 表 ３）［ １０］ 和软骨损伤的 ＭＲＩ 分级（ 表 ４）［ １１］ 。 表 3 膝骨关节炎 Ｋｅｌｌｇｒｅｎ-Ｌａｗｒｅｎｃｅ 分级 分级 描述 ０ 级 无改变（ 正常） Ⅰ级 Ｘ 线可能有骨赘，关节间隙可疑变窄 议［ ５］ 及国际骨关节炎研究学会的 ＭＲＩ 诊断研究 （ 二） 中医辨证 ［ ６］ Ⅱ级 Ｘ 线有明显骨赘，关节间隙可疑变窄 Ⅲ级 Ｘ 线有中等量骨赘，关节间隙变窄较明显，有硬化性改变 Ⅳ级 大量骨赘 ，关节间隙明显变窄，严重硬化性病变及明显畸形 本指南参考现有分型［ ７-９］ ， 结合专家讨论， 将 ＫＯＡ 分为气滞血瘀、风寒湿痹、肝肾亏虚和湿热蕴结四型（ 表 ２）。 （ 三） 分期 ＤＯＩ：１０．３７６０ ／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．０３７６-２４９１．２０１８．４５．００５ 通信作者：童培建，３１０００６ 杭州，浙江中医药大学附属第一医院骨伤科，Ｅｍａ万ｉｌ：ｔ方ｏｎｇ数ｐｅｉ据ｊｉａｎ＠１６３．ｃｏｍ  表 4 膝骨关节炎软骨损伤的 ＭＲＩ 分级 分级 描述 ０ 级 无 改 变 （ 正 常 ） Ⅰ级 软骨内异常信号，但软骨面光滑 Ⅱ级 软骨表面轻度不规则和（ 或） 软骨全层厚度 ５０％ 以下的局灶缺损 Ⅲ级 软骨表面严重不规则和（ 或） 软骨全层厚度 ５０％ 以上但未达全层的局灶缺损 Ⅳ级 软骨全层缺损，软骨下骨暴露 · ３６５４· 三、治疗 中华医学杂志 ２０１８ 年 １２ 月 ４ 日第 ９８ 卷第 ４５ 期 Ｎａｔｌ Ｍｅｄ Ｊ Ｃｈｉｎａ， Ｄｅｃｅｍｂｅｒ ４，２０１８，Ｖｏｌ．９８， Ｎｏ．４５ 依附，疏通气血经络，通则不痛。 灸法则集热疗、光 本指南将治疗建议分为 ５ 个等级： 推荐、可使用