县级中医医院急诊急救能力建设项目单位单位.doc

— PAGE 26 — — PAGE 25 — 附件4 县级中医医院急诊急救能力建设项目单位 申 报 表 申请单位名称： （盖章） 申请单位类别：中医□ 中西医结合□ 民族医□ 项目负责人： 单位负责人： 单位通讯地址： 单位邮政编码： 电话： 单位传真： 电子邮件： 国 家 中 医 药 管 理 局 二○○九年十月 一、医院基本情况 医院等级 人员总数 人 床位总数 张 年门诊人次 人次 年出院人数 人 门诊中医药/民族医药治疗率 % 病床使用率 % 病床周转次数 次/年/床 住院中医药/民族医药治疗率 % 年业务收入 万元，其中药品收入占 ％ 二、急诊科基本情况 人员数 人 面积 m2 设备总值 万元 急诊量 人次/年 危重症患者比例 % 抢救成功率 % 急诊科建设 经费投入情况 来源 数量 用途 万元 万元 万元 万元 万元 三、急诊科设备情况 设备类别 设 备 名 称 价格（万元） 购买日期 产地 型号 急诊急救设备 急诊检验放射 设备 四、急诊科人员情况 急诊科负责人 姓 名 性 别 年 龄 学历、学位 职 称 专业类别 主 要 人 员 姓 名 性 别 年 龄 学 历、学 位 职 称 专业类别 五、急诊科建设计划 时 间 建 设 内 容 具 体 指 标 六、经费预算 项 目 经 费 预 算 设备购置 人员培训 其 他 匹配经费 投入计划 所在医院投入 （万元） 负责人签名： 单位印章 各级主管部门： 1、省级主管部门（单位）投入 （万元） 负责人签名： 单位印章 2、地（市）级主管部门投入 （万元） 负责人签名： 单位印章 2、县（市）级主管部门投入 （万元） 负责人签名： 单位印章 七、初审意见 省级中医药行政管理部门意见 负责人签名： 单位印章 年 月 日 填 写 说 明 一、总体要求 1.本着实事求是的原则，按照填写说明，认真、仔细填写申报表所列各项内容，表述准确，内容简要。 2.填写内容需打印。 3.除特殊说明的情况外，本表中所列各项内容均填写2008年的数据。 二、填写具体要求 1.医院等级：填写通过医院分级管理评审所确定的等级；如未进行分级管理评审的，填写未评审。 2.人员总数：填写医院在岗人员总数。 3.床位总数：填写医院实际开放床位总数。 4.急诊科建设经费投入情况：填写医院急诊科建立以来的情况，“来源”应包括各级主管部门拨款、各级政府支持、医院自身积累、企业及其他单位和个人的资助等，“用途”作总体说明。 5、急诊科建设计划：填写2009—2010年的建设计划，建设内容填写建设工作的具体方面，如设备配置、人员培训等。具体指标根据建设工作的具体方面，填写各方面的建设工作指标，如设备配置方面，明确购置设备名称、型号等；人员培训方面，明确每年派出的进修人员数、专业等。