血管性痴呆诊断与治疗-北京中医药大学东直门医院田金洲.ppt

有或无卒中史的老年人中，痴呆的发生率（%） 腔隙性脑梗死 1-2个腔隙性梗死灶即可使痴呆风险增加20倍 短暂性脑缺血发作(TIA) 44%的TIA患者 弥散加权成像(DWI)在早期可显示梗死灶 MCA易损斑块(狭窄)致脑梗塞 腔隙性梗死和白质疏松 白质疏松 (Leukoaraiosis) 卒中引起认知损害的多重机制 盲人摸象？ 脑血管与神经元 幕上大血管闭塞时丢失的神经结构 卒中引起认知损害的可能机制 控制危险因素 兴奋性氨基酸拮抗剂 VaD神经递质失衡与治疗策略 人们已经研究过两种神经递质: 乙酰胆碱 乙酰胆碱水平异常降低 —这是应用乙酰胆碱酯酶抑制剂的基础 谷氨酸 兴奋性神经递质谷氨酸的水平异常升高 —这是应用NMDA受体拮抗剂的基础 胆碱酯酶抑制剂 多奈哌齐 (安理申) — 1997 重酒石酸卡巴拉汀 (艾斯能) — 1998 加兰他敏 (Reminyl) — 2000 谷氨酸受体拮抗剂 美金刚 (Ebixa易倍申) — 2006 2002年、2003年在欧洲、美国陆续上市；迄今已在60个国家上市并使用 唯一被批准治疗-中度至重度AD 谷氨酸的作用 谷氨酸系统, 尤其是 NMDA受体的过度激活 M300/M500疗效总结 美金刚可以显著改善VaD患者的认知功能 两个独立的随机试验结果一致 美金刚有很好的耐受性 筛选病例 认知功能(简易精神状态检查,MMSE) 精神行为(神经精神调查,NPI；AD行为量表,BEHAV-AD) 日常生活能力(ADL:工具性,IADL; 躯体性,PSM) 判定程度 MMSE；临床痴呆评定,CDR；总体衰退量表,GDS ? 神经心理学检查 除外病例 抑郁症量表(哈密顿抑郁量表,HDS) 简易精神状态检查(MMSE, 1975) 1 — 临摹五角形图 1 — 书写一个句子 30 总分 1 — 阅读一句指令并执行指令 1 — 3段命令 3 — 复述句子“如果不，而且，但是” 1 — 这是什么？铅笔 2 — 这是什么？手表 语言 3 — 回忆先前记住的3个单词 延迟回忆 5 — 100减7，连续5次 注意力和计算力 3 — 学习3个单词，5min后复述，可测试6次 即刻记忆 5 — 空间定向（医院、楼层、地区、城市、国家） 5 — 时间定向（日、周、月、季、年） 评分 得分 定向力 日常生活能力量表(ADL,1969) E 躯体步行 E 洗衣 F 洗澡 F 交通方式 A 大小便卫生 A 使用电话的能力 ≥16分/64分为异常 H 理财能力 判断：16分/64分为正常 G 对自己医疗的责任心 D 梳头 D 主持家务 C 穿衣 C 做饭 B 吃饭 B 购物 躯体性自理能力量表(PSMS) 工具性日常生活能力量表(IADL) 敏感性：83.5%，特异性：89.1% 神经精神调查量表(NPI,1994) ? 易激惹/易变 ? 幻觉 ? 淡漠/漠不关心 ? 欣快/情感高涨 ? 食欲/饮食改变 ? 焦虑 ? 睡眠困难 ? 抑郁/烦躁不安 ? 异常运动行为 ? 激越/攻击 ? 去抑制 ? 妄想 频率/严重度/痛苦指数：12项 总分(频率X严重度)：144分 痴呆诊断标准 精神障碍 逐渐发生和进展 6个月以上 病程 意识混沌(谵妄) 其他原因痴呆 … 除外 … 情绪多变、冷淡、急躁易怒 情感失调 计划、抽象思维 判断力(计划) 失语、失认、失用 认知功能损害 短期或长期记忆 短期或长期记忆 记忆减退 DSM-IV,1994 ICD-10,1992 诊断痴呆 DSM-IV痴呆诊断标准 1．认知功能障碍表现在以下两个方面： (1)记忆力障碍(包括短期和长期记忆力障碍) ①短期记忆障碍：表现为基础记忆障碍，通过数字广度测验至少3位数字表现为辅助记忆障碍，间隔5min后不能复述3个词或3件物品名称 ②长期记忆障碍：表现可以是不能回忆本人的经历或一些常识 (2)认知功能损害至少具备下列一项 ①失语：除经典的各类失语症外，还包括找词困难表现为缺乏名词和动词的空洞语言，类比性命名困难表现在1分钟内能说出动物的名称数，痴呆病人常少于10个，且常有重复 ②失用：包括观念运动性失用及运动性失用 ③失认：包括视觉和触觉性失认 ④抽象思维或判断力损害：包括计划、组织、程序及思维能力损害