不同程度多发伤在急诊科救治应对策略方案.ppt

多发伤研究的若干进展 基因水平预测创伤预后 损伤控制与救命手术 创伤性休克液体复苏的进展 颅脑与脊髓损伤早期的激素使用 急诊科实施多发伤一期治疗的实践 创伤性休克的液体复苏 目的：恢复有效的循环血容量，疏通微循环，纠正体内各液体间隙交换的紊乱，为生命器官及组织充分供氧创造必要的条件。 创伤性休克的液体复苏 原则：三阶段方案 三阶段方案 第一阶段：活动性出血期（从受伤到手术止血，约8小时） 主要特点：急性 失血/失液 治疗原则：主张用平衡盐液和浓缩红细胞复苏，比例2~3：1，不主张用高渗盐溶液、全血及过多的胶体溶液复苏 三阶段方案 第二阶段：强制性血管外液体扣押期（历时1~3天） 主要特点：全身毛细血管通透性增加，大量血管内液体进入组织间隙，出现全身水肿，体重增加。 三阶段方案 第二阶段：强制性血管外液体扣押期 治疗原则：在心、肺功能耐受情况下，积极复苏，维持机体有足够的有效循环血量。不主张输注过多的胶体溶液，特别是白蛋白；不主张大量用利尿剂，出现少尿无尿关键是补充有效循环血量。 三阶段方案 第三阶段：血管再充盈期 治疗原则：机体功能逐渐恢复，减少输液量，在心肺功能监护下使用利尿剂。 休克早期液体复苏时间 即刻复苏(immediately resuscitation,IR) 创伤休克低血压，应立即进行液体复苏，使用血管活性药物，尽快提升血压 休克早期液体复苏时间 延迟复苏(delayed resuscitation,DR) 对创伤失血性休克，特别是有活动性出血的休克病人，不主张快速给予大量的液体复苏，而主张在到达手术室进行彻底止血前，应给予少量的平衡盐液维持机体基本需要，在手术彻底处理后再进行大量复苏。 即刻复苏与延迟复苏效果比较 IR组309例，到达手术室前平均输液2478ml，DR组289例，平均输液375ml，到达手术室时血压基本相同，DR组各项实验室检查指标、手术后并发症及患者的残废率较IR组为优。 创伤复苏超常值复苏 超常值复苏标准： CI＞4.5L/(min.m2) DO2 ＞600ml/(min.m2) VO2 ＞170ml/(min.m2) 创伤复苏超常值复苏 常用的提高DO2、VO2的方法： 1.充分扩容，提高有效循环血量； 2.使用正性肌力药物（如多巴胺、多巴酚丁胺等）； 3.应用血管收缩剂； 4.改善通气，维持动脉血氧饱和度。 多发伤研究的若干进展 基因水平预测创伤预后 损伤控制与救命手术 创伤性休克液体复苏的进展 颅脑与脊髓损伤早期的激素使用 急诊科实施多发伤一期治疗的实践 颅脑与脊髓损伤早期的激素使用 理论依据： 1.急性脊髓损伤绝大多数并非是完全性横断性损害； 2.尽管部分原发性轴突损伤存在，而原发性损伤后，随之而来的继发性损害可造成脊髓永久性功能障碍； 3.原发性损伤在外伤一刹那间已经决定，是不可逆的，而继发性损害则是人们可以加以阻止的或者说是困难预防的。 颅脑与脊髓损伤早期的激素使用 20世纪60年代： 皮质激素应用于脊髓损伤的治疗。其理论基础是激素能减轻脊髓损伤后的继发水肿。深入研究认为，既往皮质激素治疗脊髓损伤疗效不显著，主要是药物剂量不够 颅脑与脊髓损伤早期的激素使用 20世纪90年代： 美国组织了3次全国性急性脊髓损伤研究(the National Acute Spinal Cord Injury Study,NASCIS)，主要为了明确甲基强的松龙（MP）的临床疗效。 大剂量甲基强的松龙之NASCIS Ⅰ 对比了48小时内使用100mg/d和1000mg/d MP连续10天对脊髓损伤的疗效，发现两组疗效无明显差异，由于免疫抑制，大剂量组感染发生率有增高的趋势。据此认为，应用激素治疗急性脊髓损伤不但毫无益处，而且可能会带来严重的副作用。 大剂量甲基强的松龙之NASCIS Ⅰ 随后的动物试验： 系统地观察了MP对急性脊髓损伤后治疗剂量的反应曲线，发现30mg/kg的冲击量能最大限度地减少组织损害和促进神经功能的恢复。 大剂量甲基强的松龙之NASCIS Ⅱ 目的：在于比较大剂量MP（一次性给药30mg/kg，然后是5.4mg/kg/h，连续23h）与大剂量纳洛酮（5.4mg/kg，然后是3.6mg/kg/h）以及安慰剂的疗效 结论：在损伤后8h内应用大剂量MP治疗的患者，其神经功能的改善，在统计学上有显著意义，且在一年后效果仍十分明显。 大剂量甲基强的松龙之NASCIS Ⅱ 传统观念认为严重脊髓损伤是不可逆的，所以往往治疗态度消极，主要致力于改善生存率，预防骨科畸形，而没有作真正意义上的急症抢救，NASCIS Ⅱ有力地改变了这一状况！ 大剂量甲基强的松龙之NASCIS