广东省xx中医医院医疗质量综合考核评分细则.doc

广东省ＸＸ医院医疗管理质量综合考评细则 项 目 质量要求 分值 评分标准 扣分原因 得分 中 医 特 色 35分 中医非药物 疗法 采用非药物中医技术治疗人次占门诊总人次比例10%以上。 5 每降低1%扣1分，扣完为止，无使用不得分 中药 使用指标 中药处方数占门诊总处方数的平均比例≥60%。 5 每降低1%扣1分，扣完为止，无使用不得分 中药饮片使用指标 中药饮片处方数占门诊处方总数比例≥30% 5 每降低1%扣1分，扣完为止，无使用不得分 开展中医医疗技术项目 各临床科室按达标要求考核 5 每少一项扣0.5分，扣完为止，无使用不得分 中医诊疗 规范 1、认真执行科室的2个以上常见病及中医优势病种中医诊疗方案，手术科室制定并实施1个常见病围手术期中医干预方案，并定期对优势病种的中医疗效进行分析、总结及评估。 5 常见病及中医优势病种中医诊疗方案制定未达到要求每个病种扣 2分。未定期分析、总结和评估，每个病种扣1分。 2、实施至少一个中医临床路径。 5 未实施常见病种中医临床路径实施方案，不得分。 3、及时开展病例讨论，提高中医诊治水平。 5 病例讨论中无中医内容，每1例扣 2分。 核 心 制 度 落 实 20分 核 心 制 度 落 实 20分 三级医师查房制度 住院医师每日查房2次，主治医师每日查房1次。副主任医师以上每三日查房1次。按病历书写规 范要求完成病历书写，要求谁签字谁负责。 2 抽查5份运行病历，入院2天内无上级医师查房扣1分，上级医师无签字一处扣0.5分，未按时完成病历书写或者记录一份扣1分，查房病程记录不确切或不规范一处扣0.5分。所述病历体现中医内容有偏差者扣0.5分。 首诊负责制 首诊医师对所接诊病人检查、诊断、治疗、转科、转院负责到底。 2 现场考核医务人员对首诊负责制的理解，理解有误者本项不得分 危重、疑难、死亡病讨论制度 凡危重、疑难患者存在诊断、处理困难时，科室负责人可组织病历讨论，并有相关记录；死亡病历讨论应于死亡1周内进行科内讨论，并有记录。 2 危重、疑难病例讨论缺1次扣1分，死亡病历未进行讨论并记录者扣2分 危重患者抢救制度 明确各级医务人员在危重患者抢救中的责任、工作，适时下达《病危（重）通知书》，抢救结束后6小时内据实完成抢救相关记录，各科每日需备有1-2张床位以备急重症患者抢救。 2 现场考核医务人员在抢救时的责任，回答错误扣1分，抽查1份抢救病历，未及时下达病情告知书、《病危（重）通知书》、完成抢救记录者本项不得分。 会诊制度 普通会诊在24小时内完成，急会诊受邀医师应在10分钟内到场，并有相应会诊记录、处理 2 查看会诊登记本、病程记录，未按时完成会诊的本项不得分，未及时记录急会诊时间、会诊意见、处理者扣1分 术前讨论制度（外科） 凡重大、疑难、新开展手术、病情危重又必须手术、风险性较大的手术均需行术前病历讨论 2 少一次扣1分，记录不规范扣1分。 病案管理制度（内科） 现场考核医务人员对病案管理制度的理解，理解有误者本项不得分 知情同意告知制度 医患沟通应贯穿于病人的整个诊疗过程，在介绍病情、治疗方案、病情变化、某些重大检查、手术方式、麻醉风险等应做好书面告知、签字。 2 未履行病情告知义务、签字者本项不得分。 交接班制度 各科室医师应做好交接班工作，特别是应将危重病员的病情、处理事项做好床边交班、记录。 2 检查医师交接班记录本，漏项1处扣0.5分 查对制度 各医、护、技、药严格在临床各方面严格执行查对制度 2 未严格执行者本项不得分，漏项1处扣0.5分 临床用血审核制度 严格把握输血适应证，输血前做好感染性疾病筛查，输血前签相关知情告知书、相关查对，输血中、输血后注意观察患者病情并做好相关记录。 2 一处未落实本项不得分 病历书写 2010年颁布的《病历书写规范》及《中医院住院病历评分标准》 10 1、运行病历每月每科抽查5份，一份不合格扣2分 2、归档病历每科抽查10份，甲级病历率≥90%，每出现一份乙级病历扣3分； 3、考核周期内出现1份丙级病历本项不得分。 合理用药 按我院抗生素使用率规定门诊≤20%，急诊≤40%，住院部≤60% 5 对各科室每月抗生素使用比率检查，每超出5%扣1分。 业务学习 1、业务考试、学习参加率≥80%， 成绩平均≥80分。 5 1、参加人数少于科室人数80%扣1分，考试平均成绩每降低5分扣1分。 2、每月召开1次科务会及科内专题讲座。 2、查看记录。少一次扣1分。 3、参加医院组织的技能考核。医生三基考核