细菌耐药与抗菌药物合理应用-管世鹤.ppt

细菌耐药与抗菌药物合理应用 安徽医科大学第二附属医院 检验科 抗菌药物应用之难点 抗菌药物作用的靶点是细菌 但同时需考虑患者的因素 抗菌药物的使用是临床最困难的用药决策 人体 抗菌药物 致病菌 吸收 分布 代谢 排泄 不 良 反 应 耐药 抗菌作用 吞噬 免疫 感染 致病 抗菌药物与个体化治疗 患者生理状态（老年，儿童，孕妇） 患者感染严重性（轻症，重症） 患者感染部位（脑膜炎、肺炎等） 合并其他疾病（肝、肾功能、糖尿病） 目前临床细菌耐药情况 目前临床感染的细菌以G-菌约占65%，主要是铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、克雷伯菌和肠杆菌属细菌。 主要耐药类型：耐β-内酰胺类的G-杆菌；质粒介导的产ESBLs的肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌；染色体编码的产β-内酰胺酶的阴沟肠杆菌和产气肠杆菌；另外，多重耐药的铜绿假单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌和不动杆菌均为临床感染性疾病的棘手问题。 G+菌引起的感染约占35%，以葡萄球菌和肠球菌主； 重要的耐药菌株有：MRSA、PRSP、VRE和高耐氨基糖苷类的肠球菌。 细菌耐药机制 遗传学机制 生物化学机制 染色体介导的耐药 染色体介导耐药性 - 稳定 - 垂直传播 - 无水平传播 (耐药性不会从一种细菌传给另一种细菌) 质粒介导的耐药 质粒介导的耐药性 不稳定 可以水平传播 由一个细菌传给另一个细菌, 甚至是不同种细菌 质粒介导的ESBLs（大肠杆菌和肺炎克雷伯菌） 克雷伯菌 质粒转移的过程 CBD 大肠杆菌 Tetracycline Gentamicin Tobramycin Ceftazidime Penicillins Quinolones 质粒的结构（多重耐药性） Amikacin Ceftriaxone Trimeth/sulfa 细菌耐药的化学机制 生物化学机制 产生灭活酶 结合靶位改变 膜孔蛋白或细胞壁结构改变，渗入减少 泵出机制 代谢途径改变 药敏试验能提供哪些信息？ 所用试验的抗菌药都是临床应用可能有效的 天然耐药的药物不做药敏试验 了解细菌获得性耐药表型 根据标志性抗菌药物的敏感性，推测耐药机制；并推测其他药物的敏感性 检测细菌耐药性变化 临床常见细菌分类 形态 染色 革兰阳性球菌 革兰阳性杆菌 革兰阴性球菌 革兰阴性杆菌 肠杆菌科 非发酵菌 葡萄球菌 链球菌 肠球菌 棒状杆菌 李斯特菌 脑膜炎奈瑟菌 淋病奈瑟菌 大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌 铜绿假单胞菌 不动杆菌 嗜麦芽 葡萄球菌主要耐药机制 葡萄 球菌 天然耐药 产青霉素酶 产生PBP2a 结合靶位改变 Van基因编码 结合靶位改变 氨曲南 替莫西林 多粘菌素 青霉素耐药 约95％ 耐甲氧西林葡萄 球菌（MRSA） 约40％～60％ 对所有?-内酰 胺类药物耐药 对喹喏酮类 大环内酯类 氨基糖苷类 交叉耐药 万古霉素耐药 非常罕见 葡萄球菌药敏试验 试验药物 作 用 试验药物 作用 青霉素 敏感，推测对所用?-内酰胺类敏感 利奈唑胺 罕见耐药 苯唑西林或 头孢西丁 耐药，判断为MRSA，推测对?-内酰胺类均耐药（包括青霉素，头孢，碳青霉烯类） 喹诺普丁/达福普丁 罕见耐药 红霉素 敏感或耐药，推测对大环内酯类的敏感或耐药 达托霉素 罕见耐药 庆大霉素 耐药，推测对所用氨基糖苷耐药 克林霉素 复方磺胺 敏感或耐药，推测对所有磺胺类敏感或耐药 氯霉素 万古霉素 罕见耐药 利福平 联合用药 左氧氟沙星 耐药，推测对所有氟喹诺酮类耐药 呋喃妥因 尿路感染 四环素 敏感，推测对四环素类是否敏感 葡萄球菌感染抗菌药物合理应用 苯唑 西林 敏感 耐药 苯唑西林，奈夫西林 一代头孢，克林霉素 轻、中度感染： 则根据药敏，选择磺胺 或多西环素?利福平 重度感染： 万古霉素或替考拉宁?利福平 可选用：利奈唑胺、奎奴普丁/ 达福普丁、达托霉素等 链球菌药敏试验 肺炎链球菌 作 用 链球菌 作用 苯唑西林 耐药，推测对所用?-内酰胺类均耐药 青霉素 红霉素 敏感或耐药，推测对大环内酯类的敏感或耐药 红霉素 复方磺胺 敏感或耐药，推测对所有磺胺类敏感或耐药 克林霉素 头孢曲松 万古霉素 左氧氟沙星 敏感，推测吉米沙星，莫西沙星敏感。耐药，推测对所用喹诺酮类耐药 喹诺普丁/达福普丁 克林霉素 利福平 联合用药 万古霉素 利奈唑胺 美罗培兰 氯霉素 四环素 敏感，推测对四环素类是否敏感 达托霉素 链球菌感染及抗菌药物应用 链球菌 天然耐药 青霉素 很少耐药 氨曲南 替莫西林 多粘菌素 低水平氨基糖苷类 一般感染：青霉素、阿莫西林 严重感染：青霉素＋庆大霉素 或青霉素＋克林霉素