直肠癌的放射治疗靶区教学课件.ppt

术前放化疗疗程结束评价 【肿瘤标志物:】 放化疗前：癌胚抗原：23.63(ng/ml),组织多肽特异抗原：101.90(U/ml)。 放化疗后：癌胚抗原：4.09(ng/ml)，组织多肽特异抗原：94.,20(U/ml)。 直肠肿瘤向外突破浆膜层 侵犯肠管周围脂肪间隙， 肿瘤较前退缩 术前同步放化疗前 术前同步放化疗后 直肠肿瘤向外突破浆膜层 侵犯肠管周围脂肪间隙 肿瘤较前退缩 术前同步放化疗前 术前同步放化疗后 直肠肿瘤 伴随肠周淋巴结转移 肠周淋巴结较前明显退缩 术前同步放化疗前 术前同步放化疗后 直肠肿瘤向外突破浆 膜层侵犯肠管周围脂 肪间隙 肿瘤较前退缩 术前同步放化疗前 术前同步放化疗后 直肠癌根治术 放化疗后在全麻下行腹腔镜直肠癌MileS术。术后剖开标本见距肛门3cm的直肠左前壁一结节状肿物，大小约3.0X2.0X2.0cm，肿物质中，侵出肠壁外。 直肠癌根治术标本病理 直肠溃疡型中分化腺癌（肿物大小2*2cm），侵犯周围脂肪组织，神经见癌累及，示轻度放、化疗反应。标本上切端未见癌。肠周LN14个未见转移癌。“肠系膜下A根部”未见LN。 直肠癌根治术标本病理 直肠溃疡型中分化腺癌（肿物大小2*2cm），侵犯周围脂肪组织，神经见癌累及，示轻度放、化疗反应。标本上切端未见癌。肠周LN14个未见转移癌。“肠系膜下A根部”未见LN。 环形肌和粘膜构成横批 1、外科手术 肛动脉——阴部内动脉－髂内 原因1：髂外静脉转移概率低；原因2：照射野过大，股骨头在照射野内，原因3：与常规2D放疗靶区不一致 闭孔淋巴结1－3个，分布在闭孔动脉和神经上上段周围和闭膜内口处 日本外科要求清扫到闭孔，常规放疗也包括了闭孔，我们的定义维完全包括此区域 总　　　结 T分期 N分期 CRM 远处转移 EUS Good （very good for T1 T2） poor poor No use CT fair fair fair good MRI Good （very good for T4） fair good good 需要从影像学获得的信息 局部肿瘤情况 肿瘤和环切缘的关系 淋巴结的情况 是否有保留括约肌的可能 有否远处转移 二、CTV的勾画 2013年3月 临床靶体积（Clinical target） volume,CTV) 亚临床灶及肿瘤可能侵及的范围 外科标本病理学的研究 临床观察（放疗或手术后治疗失败的部位） * 如何勾画CTV 解剖 肿瘤生物学行为 肿瘤复发的规律 影像 参照2D靶区 CTV 1、直肠解剖 直肠长约12～15cm，上平第3骶椎接乙状结肠，下穿盆膈延伸为肛管 解剖 直肠上1/3前面和两侧有腹膜覆盖，中1/3前面有腹膜，并向前反折形成直肠膀胱陷凹或直肠子宫陷凹，下1/3无腹膜覆盖，解剖决定了上1/3复发率低（～9％ ），而中下段复发率高（～30％） 直肠系膜 直肠系膜指盆筋膜脏层包裹的直肠背侧的血管、淋巴和脂肪组织 直肠血供 直肠上动脉 （肠系膜下动脉） 直肠下动脉 （髂内动脉） 骶正中动脉 （腹主动脉） 直肠淋巴引流 上、中、下三组 上组：沿直肠上血管上行，注入直肠上淋巴结和肠系膜下淋巴结 中组：向两侧延盆膈肌内侧，经侧韧带内淋巴结扩散至髂内淋巴结行 下组：穿过盆膈肌经坐骨直肠窝内淋巴结向上达骼内淋巴结 少数淋巴管注入骶淋巴结 2、直肠癌生物学行为特点  —直肠癌局部浸润规律 沿肠管纵轴上下侵润的速度慢，浸润距离小，较少超过癌肿边缘2～3公分。 沿横向侵润比纵向稍快，约半年可侵润肠管的1/4周，浸润一周约需一年半至二年的时间 。 上下浸润超过2.5cm几率＜2.5% 腹膜反折以上的直肠淋巴引流只向上方。 反折以下的直肠淋巴引流主要向上，同时也可向两侧。 只有在向上的淋巴引流被阻塞时，才逆转向下 。 直肠癌生物学行为特点  —直肠癌淋巴结转移规律 直肠淋巴结分区 MLN：直肠系膜淋巴结 ULN：沿直肠上动脉和肠系膜下动脉分布的淋巴结 LLN：闭孔和髂内淋巴结 ELN：髂外淋巴结 ILN：腹股沟淋巴结 3、直肠癌复发规律 all patients patients with recurrence 骶前区 22% 49% 盆侧壁区 (髂内血管区) 6% 21% 盆腔前区 5% 17% 下盆腔区 （坐骨直肠窝/肛门括约肌) 4% 12% 吻合口 / 10-21% CI 髂总淋巴结 淋巴结 上界 下界 前界