药品零售企业GSP认证申报资料目录.doc

药品零售企业GSP认证申报资料目录 序号 目 录 页码 1 《药品经营质量管理规范认证申请书》 2 《药品经营许可证》和《营业执照》复印件 3 企业实施GSP情况的自查报告 4 企业负责人、质量管理、验收、养护、营业人员情况表 5 企业负责人员，质量管理人员专业职称证书和毕业证书复印件 6 企业验收、营业人员毕业证书复印件 7 企业质管员、验收员、养护员、保管员GSP岗位证书复印件 8 企业非因违法违规而销售假劣药品的说明 9 企业药品经营质量管理文件系统目录 10 经营场所、仓库平面布局图 11 企业经营设施、设备情况表 12 冷藏储存、特殊管理（包括二类精神药品、医疗用毒性药品）的药品品种目录 13 企业未设仓库的附批发企业的配送协议 注：以上复印件均需加盖单位红印章 受理编号： 广东省药品零售企业GSP认证申请书 申请单位： 填报日期： 年月 日年月 日 填 报 说 明 1．认证申请书内容准确、完整。本表可复印和下载。 2．报送认证申请书及其它申报情况表时，按有关栏目填写的执业药师或专业技术职称情况，应附执业药师注册证明或专业技术职称证书的复印件。 3．认证申请书请用A4纸又面打印，认证申请书以外的其它申报资料，应使用A4型纸张打印，标明目录及页码并装订成册。  企业名称 经营地址 邮 编 经营范围 经营方式 经济性质 职工人数 开办 时间 上年销售额 （万元） 法定代表人(企业负责人) 职务 执业药师 或技术职称 企业质量 负责人 职务 执业药师 或技术职称 质量管理部门 负责人 职务 执业药师 或技术职称 联 系 人 联系 电话 传真电话 仓库面积 企 业 基 本 情 况 地 市 级 药 品 监 督 管 理 部 门 初 审 栏 一年内有无违规经营或经销假劣药品问题 经销假劣药品问题的说明及审查结果 审 查 意 见 经办人： 年 月 日（公章） 地 市 级 药 品 监 督 管 理 部 门 受 理 意 见 经办人： 年 月 日（公章） 现 场 检 查 情 况 检查时间 检查组成员 检查结论 自： 年 月 日 至： 年 月 日 组长： 组员： 认 证 机 构 审 核 意 见 认证机构负责人： 年 月 日（公章） 公 示 情 况 公示时间 公示形式 公示结果 自： 年 月 日 至： 年 月 日 市　局　综 合 评 定 意 见 经办人： 年 月 日 负责人： 年 月 日（公章） 省 局 审 批 意 见 年 月 日（公章） 药品零售企业GSP认证申报资料初审表 申请单位 企业 负责人 经营地址 联系 电话 经营范围 药品经营 许可证号 县 级 药 品 监 督 管 理 部 门 初 审 栏 一年内有无违规经营或经销假劣药品问题 经销 假劣 药品 问题 的说 明及 审查 结果 审 查 意 见 （公章） 经办人： 年 月 日 GSP 认 证 申 报 资 料 初 审 表 序号 审查项目 审查结果 1 《药品经营质量管理规范认证申请书》 2 《药品经营许可证》和《营业执照》复印件 3 企业实施GSP情况的自查报告 4 企业负责人、质量管理、验收、养护、营业人员情况表 5 企业负责人员，质量管理人员专业职称证书和毕业证书复印件 6 企业验收、营业人员毕业证书复印件 7 企业质管员、验收员、养护员、保管员GSP岗位证书复印件 8 企业非因违法违规而销售假劣药品的说明 9 企业药品经营质量管理文件系统目录 10 经营场所、仓库平面布局图 11 企业经营设施、设备情况表 12 冷藏储存、特殊管理（包括二类精神药品、医疗用毒性药品）的药品品种