卒中的规范化诊疗与抗栓(泰嘉).ppt

缺血性卒中诊疗规范与流程 河北医科大学第三医院神经内科 刘俊艳 病历摘要一 M/66岁，左利手，80kg； 主因言语不清、左侧肢体活动不利2.5小时到院。 既往HT病史17年，“脑梗死”病史1年,一直服用ASP100mg治疗，否认DM。 查体: Bp170/80 mmHg，完全性运动失语，左侧中枢性面舌瘫，左上肢肌力1级，左下肢肌力2级，左侧病理征阳性； NIHSS评分19。 诊疗过程 急检头颅CT(-) 血常规：血小板计数17×109/l； 血凝检测：APTT、PT均正常 随机血糖：6.7mmol/l 初步诊断： 急性脑梗死； 高血压病； 进一步诊疗计划？ 降压治疗？ 脱水降颅压？ 口服抗栓药物？ 静脉溶栓？ 静脉溶栓的依据 年龄80y; Bp180/100mmHg; 病后2.5h； NIHSS评分7分； 排除溶栓禁忌症。 该患者诊疗过程 向家属交代病情并签署知情同意书准备溶栓 r-tPA静脉溶栓: 0.6mg/kg体重，10mg静静脉推注,余40mg30分钟内静脉滴注； 溶栓后24h复查CT(-); 溶栓后神经系统症状改善：NIHSS评分由19减至13 溶栓后出血转化的治疗 皮肤、粘膜及穿刺点：压迫止血 凝血功能检查/头颅CT 症状性ICH： 停用抗栓治疗药物(1级推荐，C级证据) ； 新鲜冷冻血浆、冷沉淀物、血小板； 血液科或神经外科会诊，手术需在凝血功能纠正后进行。 何时开始抗凝和抗血小板治疗： 对需要抗栓治疗的患者可于出血转化病情稳定后7—10d开始抗栓治疗；对于再发血栓风险相对较低或全身情况较差者，可用抗血小板药物代替华法林 溶栓后诊疗计划 卒中病因诊断(TOAST/改良TOAST) 危险因素追查：HL、DM（FBG、HbAIC）以及心源性栓子来源； 无血管危险因素者的年轻患者，排除血管炎、易栓症、烟雾病以及PFO的诊断； 完善颅内外血管检测； 脑梗死发病机制 血管影像学检查方法 颈部血管彩色超声 经颅多普勒超声（TCD） 血管内超声（IVUS） 经食管心脏超声（TEE） CT血管成像（CTA） 磁共振血管成像（MRA） 数字减影血管造影（DSA 颈动脉内膜-中层厚度(CIMT) IVUS: 正常与病变血管的解剖 IVUS 测量总斑块体积确定粥样硬化负荷 DSA 该患者进一步诊治计划 修正诊断： 大动脉粥样硬化性脑梗死 高血压病 2型糖尿病 高脂血症 溶栓后24h加用氯吡格雷抗血小板治疗； +他汀抗炎； 一周后病情稳定加用降压药物。 小卒中/TIA后7天内卒中复发风险高达8～12%! 小卒中/TIA后48h内发生卒中风险最高! TIA短期90天卒中风险超过梗死复发风险 TIA中国专家共识更新版-2011 中国专家共识组建议： 新发TIA按急症处理； 病后72h内的患者符合下述情况者入院治疗： 1）ABCD2评分≥3分； 2）ABCD2评分≤2分，但不能保证系统检查能在 2天内门诊完成者； 3）ABCD评分≤2分，但有证据提示症状由局部 缺血导致。 病历摘要二 患者，男性，74岁 主诉：发作性右侧肢体无力3天。 现病史：患者于3天前无明显诱因出现右侧肢体无力，持续10-15分钟即缓解，当时未予重视。2天后症状发作频繁来诊。 既往史: HT病史未规律服用降压药物，否认糖尿病、脑卒中及心脏病史。 家族史：无特殊记载 病历摘要 查体：BP:160/90mmHg, 右侧颈部血管杂音（+）。 神清语利，颅神经未见异常。 四肢肌张力不高，肌力Ⅴ级，双侧腱反射对称（++），双侧Babinski征(-)。 深、浅感觉无明显减退，共济运动正常。 实验室检查和辅助检查 血常规：正常 肝肾功能：正常 FBG：7.3mmol/L 当天头颅CT：正常 ECG：正常 入院诊断/诊断依据 入院诊断： TIA 高血压病3级 2型糖尿病 诊断依据： 发作性右侧肢体无力症状 查体未见局灶性神经系统缺损体征 头颅CT未见责任病灶 FBG7.0mmol/l。 TCD微栓子监测 --LMCA狭窄远端监测到微栓子信号 修正诊断 动脉粥样硬化型脑梗死 高血压病 2型糖尿病 高同型半胱氨酸血症 卒中分型1 依据神经功能缺损程度诊断为小卒中 依据2010年小卒中定义: NIHSS=3分 DWI:责任病灶 卒中分型2 病因分型： 动脉粥样硬化型血栓 诊断依据： MCA分布区多发梗死灶； 病灶责任血管MCA近端AS表现； 全身AS证据：低ABI、ICAS 排除心源性栓塞。 该患者梗死的发病机制 A-A栓塞： 诊断依据： 头颅DWI：多发梗死灶且病灶直径不足10mm； 责任血管MCA 存在AS； 且病变MCA远端监测到微栓子（+