房颤卒中危险分层 - 心房颤动抗凝治疗实践.ppt
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心房颤动抗凝治疗实践 卒中危险分层 (1年) CHADS 2 计分 近期心衰史 CHF 高血压病史 HP ≥ 75岁 AGE 糖尿病 DM 脑卒中TIA Stroke 传统危险因素的局限性---“低危定义”的相对性 113例房颤患者的病例资料,年龄60岁的孤立性房颤59例(52.2%) 孤立性房颤17%检出左房血栓, 29%检出左房血栓或左房自发显影 杜昕,刘晓惠,马长生 中国医刊 2005 最适INR 华法林发生“出血性卒中”时的INR 日本房颤卒中二级预防试验 Thromboembolic events in Warfarin Hemorrhage events in warfarin 抗凝治疗溶解血栓 31例合并左心房血栓患者 小剂量华发林(2mg/d) 左心房血栓均由经食道超声心动图证实和随访 体积最大者3cm×4cm×6cm,最小者1cm×1cm×0.5cm 3例失访,28例随访到血栓消失 血栓消失的时间在2~12个月,85.7%血栓消失的时间6个月 抗凝治疗溶解血栓 123例待复律房颤TEE,11例有左房血栓(9%) 华发林抗凝(INR2)治疗平均4周(4~9周)后9例血栓消失(81.8%) 华法林起始INR升高规律 病例 男性79岁,体检时发现房颤 第一位医生建议他应用华法林抗凝治疗,3mg QN,并告之3天后查INR 该患者遵医嘱服药,3天后INR为2.3 患者请另外一个医生帮他看了化验单,医生看到INR在治疗范围后,告之继续按原来的方案服药,每月复查一次INR 半个月后,患者出现昏迷,磁共振检查证实为颅内出血,当时INR为13.8,昏迷10天后,患者死亡 抗血小板药物+华发林--- 增加出血并发症率 FFAACS (French Fluindione, Fibrillation Auriculaire, Aspirin et Contraste Spontane) 有卒中史、65岁的房颤患者157例 华法林(INR2.0~2.6)+安慰剂 VS. 华法林(INR2.0~2.6)+阿司匹林100mg/d 严重出血并发症的发生率 华法林+阿司匹林组:13.1% 华法林组:1.2% 研究仅进行了0.84年提前结束 阿斯匹林+氯吡格雷 (ACTIVE-W ) 入选 6706例至少有一项卒中危险因素的房颤患者 (=75岁\高血压\卒中史\TIA\外周栓塞\LVEF45%\外周动脉病\55-74岁并有需要治疗的DM和CAD) 阿司匹林(75mg-100mg)+氯吡格雷 VS. 华法林(INR2-3) 主要终点事件(卒中、心肌梗死、栓塞和血管性死亡) 双重抗血小板组:5.6%/年 (事件率增加47%) 华法林组: 3.9%/年 两组大出血发生率相同 2005年9月提前中止 需要抗凝的房颤+冠心病 稳定性冠心病+房颤(需要抗凝):单用华法林 血管重建术后 “ASA(100mg/d)+氯吡格雷(75mg/d)+华法林” “氯吡格雷(75mg/d)+华法林” (华法林起作用后),“监测” 氯吡格雷(75mg/d)至少 1月(裸支架) 3月(cypher) 6月(紫杉醇) 9月(其它) “华法林” (长期) PCI后抗血小板治疗建议2007PCFoIcFuosceudseUdpUdaptdeaotef the ACC/AHA/SCAI 2005 Guideline Update for Percutaneous Coronary Intervention A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines ASA:165-325 ASA:75-162 氯吡格雷:75 (mg/d) BMS 1月 长期 1月(至少2周) SES 3月 长期 1年(FDA可3月) PES 6月 长期 1年(FDA可6月) 出血风险 0月 长期 R/B比值 CHADS 2 计分的两面性 房颤(48h)复律的抗凝治疗 传统抗凝 至少需要前三后四,且INR 2.0-3.0 电复律前后 未抗凝者栓塞发生率为5.3%; 抗凝组降低至0.8% TEE
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