房颤卒中危险分层 - 心房颤动抗凝治疗实践.ppt

心房颤动抗凝治疗实践 卒中危险分层 (1年) CHADS 2 计分 近期心衰史 CHF 高血压病史 HP ≥ 75岁 AGE 糖尿病 DM 脑卒中TIA Stroke 传统危险因素的局限性---“低危定义”的相对性 113例房颤患者的病例资料，年龄60岁的孤立性房颤59例（52.2％） 孤立性房颤17%检出左房血栓, 29%检出左房血栓或左房自发显影 杜昕，刘晓惠，马长生 中国医刊 2005 最适INR 华法林发生“出血性卒中”时的INR 日本房颤卒中二级预防试验 Thromboembolic events in Warfarin Hemorrhage events in warfarin 抗凝治疗溶解血栓 31例合并左心房血栓患者 小剂量华发林（2mg/d） 左心房血栓均由经食道超声心动图证实和随访 体积最大者3cm×4cm×6cm，最小者1cm×1cm×0.5cm 3例失访，28例随访到血栓消失 血栓消失的时间在2～12个月，85.7%血栓消失的时间６个月 抗凝治疗溶解血栓 123例待复律房颤TEE，11例有左房血栓（9％） 华发林抗凝(INR2)治疗平均4周(4～9周)后9例血栓消失（81.8％） 华法林起始INR升高规律 病例 男性79岁，体检时发现房颤 第一位医生建议他应用华法林抗凝治疗，3mg QN，并告之3天后查INR 该患者遵医嘱服药，3天后INR为2.3 患者请另外一个医生帮他看了化验单，医生看到INR在治疗范围后，告之继续按原来的方案服药，每月复查一次INR 半个月后，患者出现昏迷，磁共振检查证实为颅内出血，当时INR为13.8，昏迷10天后，患者死亡 抗血小板药物＋华发林--- 增加出血并发症率 FFAACS　(French Fluindione, Fibrillation Auriculaire, Aspirin et Contraste Spontane) 有卒中史、65岁的房颤患者157例 华法林（INR2.0～2.6）＋安慰剂 VS.　　　 华法林（INR2.0～2.6）＋阿司匹林100mg/d 严重出血并发症的发生率 华法林＋阿司匹林组：13.1% 华法林组：1.2% 研究仅进行了0.84年提前结束 阿斯匹林＋氯吡格雷 (ACTIVE－W ) 入选 6706例至少有一项卒中危险因素的房颤患者 (=75岁\高血压\卒中史\TIA\外周栓塞\LVEF45%\外周动脉病\55-74岁并有需要治疗的DM和CAD) 阿司匹林(75mg-100mg)＋氯吡格雷 VS. 华法林(INR2-3) 主要终点事件（卒中、心肌梗死、栓塞和血管性死亡） 双重抗血小板组：5.6%/年 (事件率增加47%) 华法林组： 3.9%/年 两组大出血发生率相同 2005年9月提前中止 需要抗凝的房颤+冠心病 稳定性冠心病＋房颤（需要抗凝）：单用华法林 血管重建术后 “ASA(100mg/d)＋氯吡格雷(75mg/d)＋华法林” “氯吡格雷(75mg/d)＋华法林” （华法林起作用后），“监测” 氯吡格雷(75mg/d)至少 1月（裸支架） 3月（cypher） 6月（紫杉醇） 9月（其它） “华法林” （长期） PCI后抗血小板治疗建议2007PCFoIcFuosceudseUdpUdaptdeaotef the ACC/AHA/SCAI 2005 Guideline Update for Percutaneous Coronary Intervention A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines ASA:165-325 ASA:75-162 氯吡格雷:75 (mg/d) BMS 1月 长期 1月（至少2周） SES 3月 长期 1年（FDA可3月） PES 6月 长期 1年（FDA可6月） 出血风险 0月 长期 R/B比值 　　　CHADS 2 计分的两面性 房颤（48ｈ）复律的抗凝治疗 传统抗凝 至少需要前三后四，且INR 2.0-3.0 电复律前后 　　未抗凝者栓塞发生率为5.3％；　抗凝组降低至0.8％ TEE