病例导向的肠内营养个体化实施__培训课件.ppt

重症病人普遍存在 胃肠道功能障碍。 开展肠内营养采取 序贯性肠内营养支持。 什么是序贯肠内营养治疗（SENT*） 根据胃肠道功能，选择合适的肠内营养制剂 对于胃肠道功能不全的患者 首先提供短肽型肠内营养制剂（当肠内营养耐受困难时，可加上部分胃肠外营养） 逐步过渡到胃肠道功能完整后提供含多种膳食纤维的整蛋白型肠内营养。 中国卒中患者营养管理的专家共识. “中国卒中患者营养管理的专家共识”专家小组. 2006 导致腹泻发生的因素 同服治疗药物 抗生素治疗改变了肠道内正常菌群 营养不良或低蛋白血症 小肠绒毛数目和高度减少及血管内胶体渗透压下降 膳食因素 膳食中乳糖、脂肪、纤维素含量及渗透压 细菌污染 配制、输送、室温下时间过长 彭承宏等, 中国实用外科杂志 1995; 15(6):362-364. 如何预防和治疗腹泻：疾病或药物因素 高热、脱水 补充液体，纠正血容量+退热+避免抗生素过分使用 脂肪吸收不良 建议短肽配合胰酶，帮助脂肪吸收+避免使用脂肪含量过高的营养制剂 长期禁食后 先用葡萄糖盐水进行过渡，耐受后再行肠内营养 药物影响 暂停肠内营养+尽量停用药物+霉菌感染，可添加益生菌 有条件，可行粪菌移植。 中国卒中患者营养管理的专家共识. “中国卒中患者营养管理的专家共识”专家小组. 2006 如何预防和治疗腹泻：肠内营养相关因素 灌注速度过快 速度由低到高，使用肠内营养输注泵 用加热器将配方维持在24-35摄氏度 每24小时更换泵管及输注管+严格遵守操作规程 不含乳糖+含纤维+低脂配方+稀释配方 配方冷 污染 营养液配方 中国卒中患者营养管理的专家共识. “中国卒中患者营养管理的专家共识”专家小组. 2006 导致腹胀、恶心、呕吐的因素 膳食的种类：高浓度、高脂含量 药物：麻醉剂 肠麻痹 胃无张力 其他疾病：如胰腺炎、营养不良、糖尿病和迷切术后 输注溶液的浓度、温度及速度 彭承宏等, 中国实用外科杂志 1995; 15(6):362-364. 如何处理腹胀 根据病人的具体情况，减慢甚至暂停输注 降低浓度 冷液体加温 逐渐加量，使肠道有一定的适应过程 彭承宏等, 中国实用外科杂志 1995; 15(6):362-364. 1 2 3 小结 营养风险筛查，制定营 养计划 合适的营养时机、途 径、目标、制剂类型 个体化的实施，常 见问题及处理，策 略调整 营养不良的定义：ESPEN定义：营养不良是因为营养摄取或吸收缺乏导致身体成分改变（去脂组织和体细胞减少），导致机体机能和精神功能减退，并影响疾病的临床结局。必须明确：食物供给并不是引起营养不良的唯一原因，在创伤和炎症状态下，分解代谢增加导致营养素消耗速率增加也是一个重要原因，由于食物摄入减少引起的营养不良很容易通过营养支持逆转，但是在疾病的分解代谢阶段，能量负平衡和负氮平衡无法只通过单纯营养支持得以逆转，即使大量摄入也无法纠正，只有当炎症反应结束，疾病进入恢复期丢失的组织才可以恢复。Beisel的研究证实：在健康个体实验性感染时，1/3的氮丢失是由于发热引起的摄入减少，2/3是由于感染本身导致的分解代谢增加。营养风险评价不仅包括一些静息的指标如BMI和体格检查，还需包括疾病严重程度和简单的床旁功能检测，如精神状态、手握力测定、呼气峰流速测定。 严重应激后机体代谢率明显增高，体重丢失平均0.5-1kg/d。这些反应堆维持生存是必须的，但付出的代价使机体蛋白质的丢失。 heyland 誒藍德 營養治療的目的更側重器官功能的保護，減輕高分解代謝，防治細胞損傷，調節免疫和炎症反應，營養支持的目的是保持瘦體組織，糾正營養不良和代謝紊亂，維持機體免疫功能。對於重症患者，ＥＮ保護器官功能的作用大於糾正營養不良，只要達到每天攝入量的６０％或更少些，即可達到目的。對一般患者，應用ＥＮ主要是預防和糾正營養不良，此時提供的熱卡不僅要滿足患者的能量需求，還要彌補既往的缺失。 NRS方法由体质指数、近期体重变化、膳食摄入、疾病严重程度、年龄等构成，其突出优点在于预测营养不良风险，前瞻性动态评判患者营养状态变化。不宜采用NRS的患者可测定血浆ALB＜35G/L，判定有营养不良风险。第一步：第二步： anorexia 厌食；bedridden 卧床不起的 SGA 主观性整体评价。上臂中点肌肉周长是评价蛋白质-热能营养不良的敏感指标，由于ALB。 危重患者肠缺血、水肿、内环境紊乱等均可导致肠功能紊乱，早期喂养可能加重胃肠道负担，甚至出现胃潴留、误吸，对患者不利。 在評價場內營養支持時，不僅僅要看給了幾瓶營養製劑，更要看腸道耐受，吸收功能。吸收功能不好時给与EN制剂，无异于给患者泻药。 如果患者休克剛糾