中医护理文书书写规范20131017.ppt
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新中医护理文书书写规范.ppt
安徽省中医院患者陪护告知书尊敬的朋友：您好！您家人和朋友的健康是我们共同的心愿，为了促进他们早日康复，确保在院期间的安全，我们将竭尽全力。在此期间，我们也需要您的理解和配合，因此请您仔细阅读以下告知内容。该患者因以下原因需留有陪护一人（打钩选择）：未满14周岁的儿童及60岁以上的老人，需家属陪伴照护。老弱病残，生活需要照料的患者，应遵医嘱留有陪客。病情危重，随时有可能发生病情变化，医嘱要求留有陪护的患者。有悲观厌世情绪、自杀倾向的患者等。麻醉未清醒、躁动、有意外受伤可能的患者，需留有陪护一人。有精神疾病史和精神疾病的患者，其人身监护责任由家属承担。其他。陪护人员应履行以下义务：陪护人员应身体健
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新中医护理文书书写规范.ppt
第1页，课件共34页，创作于2023年2月基本要求（基本同2010版）1.护理文件书写应客观、真实、准确、及时、完整。2.护理文件书写应当使用蓝黑墨水笔，记录者须签全名。实习、进修与未取得执业许可证的人员书写的护理文件，应当经过本医疗机构指定的合法护士即时审阅，其修改意见及签名用红色水笔书写，签于书写者的左侧。3.护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，标点符号应用正确。第2页，课件共34页，创作于2023年2月基本要求4.书写过程中出现错字时，应当用双横线画在错字上（记录者本人用蓝黑水笔画双横线，修改者用红色墨水笔画双横线），然后更正，保留原记录清楚、可辨，并注明修改日期、时间、修改人
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中医护理文书书写规范.ppt
住院患者入院护理评估记录单适用于普通患者护理评估：专科情况：（主诉及主要阳性体征）常规护理：入院宣教、健康指导、安全防护、防滑防跌、陪护、功能锻炼、观察药物疗效及不良反应专科护理及辨证施护：包括生活起居、情志、饮食、服药。（可以拟定辨证施护模板）住院患者入院护理评估记录单案例1：中风风火上扰证：保持病房安静，避免噪音，限制探视，保持情绪稳定。忌食羊肉、狗肉及辛辣香燥性食物，宜食苦瓜、豆芽、冬瓜等。风痰阻络证：宜食化痰通络之品，如大豆、藕、木耳、桃、梨，忌羊肉、狗肉，以免助热生痰。可用耳穴埋豆改善头晕目眩。住院患者入院护理评估记录单痰热内闭证：宜食清热化痰之品，如冬瓜、绿豆、西瓜、苦瓜等。高热者
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中医护理文书书写规范.pptx
汇报人：xxx20xx-04-03中医护理文书书写规范
总体要求与原则患者信息记录要点辨证施护过程展示药物治疗与执行情况跟踪非药物治疗措施落实健康教育指导内容梳理目录
01总体要求与原则
以中医药理论为指导思想，确保文书的中医特色和优势。准确运用中医术语，体现中医诊断、辨证、治疗等核心内容。融入中医整体观念和动态观念，全面反映患者的病情和护理过程。遵循中医药理论指导
辨证施护，根据患者的具体证候制定相应的护理措施。因人、因时、因地制宜，灵活调整护理方案以满足患者需求。强调整体护理，关注患者的身心状况、社会背景和环境因素。体现整体观念和辨证论治
遵循护理文书书写规范，确保文书的格式、内容和用语符
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中医护理文书书写规范.pptx
中医护理文书书写规范;目录;01;护理文书的概念;中医护理文书的重要性;中医护理文书的历史与发展;02;;;;03;纸张格式与字体要求;标题;;04;准确性原则;;中医护理记录应包括病人的基本信息、病情变化、护理措施、效果评价等，确保记录的完整性。;05;书写规范与清晰度;突出重点;格式统一与美观;06;避免常见错误;需妥善保管，防止遗失、损坏或被非法获取。;文书更新与维护;07;案例一：体温单的书写规范;案例二：护理记录单的填写技巧;医嘱单的重要性;;THANKS
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中医护理文书书写规范.pptx
中医护理文书书写规范;目录;01;护理文书与病案的区别;;;02;;;;03;纸张尺寸;标题格式与页眉页脚设置;;04;准确性原则;;完整性原则;05;护理文书应全面记录病人的病情、护理措施、护理效果及可能存在的护理风险。;
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中医护理文书书写规范(1).pptx
中医护理文书书写规范
演讲人：
日期:
目录
CATALOGUE
概述与基本原则
文书类型与适用范围
内容记录规范要求
中医术语使用规范
质量控制管理机制
电子化文书管理
01
概述与基本原则
PART
中医护理文书定义与作用
01
中医护理文书定义
中医护理文书是以中医理论为指导，记录患者接受中医护理过程中的病情观察、护理措施、效果评估等信息的文件。
02
中医护理文书作用
是中医护理工作的重要组成部分，具有反映中医护理特色、评估护理效果、提供法律依据等作用。
辨证施护记录核心原则
辨证施护记录要求
记录应准确、客观、及时，体现中医护理的特点和优势，为中医护理提供科学依据。
03
记录患者的
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中医护理文书书写规范资料.doc
中医护理文书书写规范
主 要 内 容
护理文书的概念
中医护理文书的演变过程
中医护理文书的组成
中医护理文书的格式及书写要求
中医护理记录书写的原则
护理文书书写的基本要求
文书书写的注意事项
护理文书概念
护理文书与病案
护理文书：是指从病人入院建立护理文书之时起，到整理归档之前。
病案：病历转交到病案室并经病案管理人员整理后归档。
——护理文书概念解释
关于护理文书概念的解释：由于护理活动中存在着分工和协作，不可避免地存在一些中间环节，需要履行文字手续，形成一些临时文书，而这些文书一旦达到了具体护理行为的目的之后就没有存在的价值，医院一般不予保存。
正式文书：如体温单、医嘱单、护理记录单
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中医护理文书书写规范及要求.pptx
中医护理文书书写规范及要求
汇报人：xxx
20xx-03-20
目录
文书书写基本概念与原则
中医护理评估记录书写规范
辨证施护措施记录要点
健康教育指导内容梳理
药物使用观察与记录技巧
质量管理与持续改进策略
01
文书书写基本概念与原则
定义
中医护理文书是记录病人病情、护理措施和效果的重要文件，是中医护理工作的重要组成部分。
重要性
中医护理文书是中医护理工作的重要依据，能够反映病人的病情和护理效果，为医生诊断和治疗提供参考，同时也是保证病人安全和提高护理质量的重要手段。
客观、真实、准确、及时、完整、规范。
基本原则
使用中医术语，描述准确，记录完整，字迹清晰，签全名，注明时间，及时
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中医护理文书书写规范及要求详解.ppt
* 中医护理文书书写 规范及要求 一、 基本要求 1.根据卫生部《病历书写基本规范（2010）》及《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》（卫办医政发[2010]125号）文件要求制定本规范。 2.护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术清点记录单、入院评估表、出院评估表。 3.护理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔书写。 4.护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年－月－日，时间采用24小时制，具体到分钟。 5.护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。 6.书写
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中医护理文书书写_规范及要求.docx
中医护理文书书写规范及要求一、基本要求1.根据卫生部《病历书写基本规范（2010）》及《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表栺式护理文书的通知》）文件要求制定本规范。2.护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术清点记录单、入院评估表、出院评估表。3.护理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔书写。 4.护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年－月－日，时间采用24小时制，具体到分钟。 5.护理文书记彔内容应当客观、真实、准确、及时、规范。6.书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。7.书写过程中出现错字
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中医护理文书书写规范及要求.pptx
中医护理文书书写规范及要求
演讲人：
日期：
目录
CATALOGUE
中医护理文书概述
书写规范
常见问题与对策
中医护理文书书写实例
提高中医护理文书书写质量的措施
中医护理文书的法律与学术价值
01
中医护理文书概述
PART
定义
中医护理文书是记录中医护理活动、反映患者病情及护理过程的重要文件。
作用
提供中医护理的法律依据，评价护理质量，指导中医护理科研和教学。
定义与作用
种类
包括护理病历、护理记录单、护理计划单、健康教育记录等。
格式
每种文书都有其特定的格式，包括标题、患者信息、病情记录、护理措施及效果评价等部分。
文书种类与格式
中医护理文书的重要性
传承与发展
中医护理
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中医护理方法文书书写规范.pptx
汇报人：xxx20xx-05-18中医护理方法文书书写规范
目录中医护理基本理论中医护理方法概述文书书写规范及要求具体中医护理技术操作与记录示例患者评估与健康教育在中医护理中体现中医护理质量管理与安全防控总结回顾与展望未来发展趋势
01中医护理基本理论Part
中医护理是以中医基本理论为指导，结合预防、保健、康复等理念，运用传统护理技术与方法，对患者进行全方位的身心护理。强调整体观念，注重人体内外环境的平衡与协调；运用辨证施护的方法，因人、因时、因地制宜；重视情志护理，关注患者的心理需求；结合中医特色技术，如针灸、推拿、拔罐等，提高护理效果。概念特点中医护理概念与特点
古代时期中医护理起源于古
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中医护理文书书写规范及要求(1).pptx
汇报人：xxx20xx-05-18中医护理文书书写规范及要求
目录中医护理文书概述中医护理文书书写基本原则中医护理文书书写内容及要求中医护理文书书写常见问题及解析中医护理文书质量管理与改进中医护理文书相关法律法规及标准总结与展望
01中医护理文书概述Part
定义中医护理文书是记录患者中医护理过程、措施及效果的书面文件，是中医护理工作的重要组成部分。重要性中医护理文书是评价中医护理质量、反映患者病情变化、提供法律依据以及进行护理科研的重要资料。定义与重要性
中医护理文书的特点整体性中医护理文书强调整体观念，记录内容需全面反映患者的身心状况及护理措施。辨证性根据中医辨证施护的原则，护理文书需详细
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中医护理文书书写.ppt
中医护理文书的组成根据卫生部《病历书写暂行规定》的文件精神，结合中医护理特点，中医护理文书主要包括：◆存放在住院大病历内的护理文书：体温单医嘱单（医护）护理记录单危重患者护理记录单一般患者护理记录单手术护理记录单——护理文书组成不存放在住院大病历内的护理文书：入院评估表健康宣教单出院指导入院介绍输液巡视卡卧床病人翻身卡基本要求不同护理记录单成为住院病历中不可缺少的内容。明确了文书书写的原则：客观、真实、准确、及时、完整。规范了文书书写的用笔、用字、修改符等。护理文书书写规范体温单—Ⅰ手术后日数连续填写10天，如在10天内又做手术，则第二次手术日数作为分子，第一次手术日数作为分母填写。示例：1/