新中医护理文书书写规范.ppt

第1页，课件共34页，创作于2023年2月基本要求（基本同2010版）1.护理文件书写应客观、真实、准确、及时、完整。2.护理文件书写应当使用蓝黑墨水笔，记录者须签全名。实习、进修与未取得执业许可证的人员书写的护理文件，应当经过本医疗机构指定的合法护士即时审阅，其修改意见及签名用红色水笔书写，签于书写者的左侧。3.护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，标点符号应用正确。第2页，课件共34页，创作于2023年2月基本要求4.书写过程中出现错字时，应当用双横线画在错字上（记录者本人用蓝黑水笔画双横线，修改者用红色墨水笔画双横线），然后更正，保留原记录清楚、可辨，并注明修改日期、时间、修改人签名，不得采取刮、粘、涂、贴等方法掩盖或抹去原来的字迹。5.因抢救危重症病人未能及时书写记录时，当班护士应在抢救后6小时内及时据实补记，并加以注明。6.文件书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用公历年，采用24小时制记录，具体到分钟。第3页，课件共34页，创作于2023年2月体温单1.术后日数：1?2?3?4?5／Ⅱ?6／l?7／2?8／3，更换体温单时只写第二次手术日期。2.增加疼痛评分：1-3分，每天评估1次；≥4分，每天评估2次，将分值用红笔绘制○绘制成曲线图在体温单上。第4页，课件共34页，创作于2023年2月体温单改动取消体温单上的舌像和脉象，放在入院评估单里，如舌苔和脉象有变化在护理记录单上记录。增加抗生素的使用，由医师填写。第5页，课件共34页，创作于2023年2月第6页，课件共34页，创作于2023年2月疼痛评分第7页，课件共34页，创作于2023年2月第8页，课件共34页，创作于2023年2月疼痛护理措施第9页，课件共34页，创作于2023年2月疼痛知识宣教第10页，课件共34页，创作于2023年2月临时医嘱单1.输血需两人交叉核对后方可执行，核对人均应在“执行签名栏”内签名。2.各种药物过敏试验，其结果记录在该医嘱的末端，阳性结果用红笔记录为“（+）”；阴性结果用蓝黑笔记录为“（-）”。其执行时间栏内签写皮试时间，双人签名。3.临时医嘱执行时间不打印，改手签时间；必须双人签名：核对者在上∕执行者在下手签名。第11页，课件共34页，创作于2023年2月住院患者评估单1.住院患者生活自理能力评估单（一周一次）2.住院患者压疮高危因素评估单（分值改动）3.住院患者跌倒/坠床高危因素评估单4.住院患者管道滑脱危险因素评估单第12页，课件共34页，创作于2023年2月住院患者入院护理评估单1.增加评分：疼痛、自理能力、压疮(改评分标准）、跌倒∕坠床、管道滑脱（无各种管道评分为“∕”，不上评估单）。2.护理常规选项打钩。3.增加专科护理及辨证施护栏。4.外带压疮或不可避免压疮在电子病历填写，并上报护理部5、除入院评估单外各种评估单每周动态评估不少于一次。6、各种评估单归档。第13页，课件共34页，创作于2023年2月第14页，课件共34页，创作于2023年2月第15页，课件共34页，创作于2023年2月第16页，课件共34页，创作于2023年2月第17页，课件共34页，创作于2023年2月第18页，课件共34页，创作于2023年2月第19页，课件共34页，创作于2023年2月各种护理记录单1、急诊手术、急诊危重抢救时不要填写入院评估单。2、病区急诊手术直接写围手术期护理记录单：四类手术72小时、其他手术24小时，如不够书写接外科护理记录单继续完成；如有病情变化随时记。3、急诊由绿色通道直接送手术的病人，入院评估应在手术室按手术室护理记录单记录，手术室必须携带“患者转科交接护理记录单”与病区交接，并归档。4、由急诊抢救后的患者转入病区时，由急诊科填写“急诊危重病人抢救护理记录单”，此单急诊科保存，不归档。必须携带“患者转科交接护理记录单”与病区交接，并归档。第20页，课件共34页，创作于2023年2月各种护理记录单5、危重患者入院后直接写“危重抢救护理记录单”，等病情稳定转护理记录单。6、取消患者出院评估单，改用住院患者健康教育路径单（本科室优势病种上疾病健康教育路径，其他疾病按内、外科健康教育路径单执行）。7、根据病情增加内、外科护理记录单、危重患者护理记录单、手术护理记录单。8、护理会诊单（不归档、护理部和科室备案）第21页，课件共34页，创作于2023年2月各种护理记录单9、手术患者术前术后护理访视单（归档）10、手术安全核查表（归档）。11、患者转科交接护理记录单（取消黄色交接登记表）12、产科住院患者护理