三级甲等中医院针灸推拿科病历模板.doc

首次病程记录 2012年10月09日09时40分 患者罗红霞，女，40岁，因“颈部僵痛伴双上肢窜痛麻木一周，加重一天”入 院。 患者于一周前清晨起床时无明显诱因出现颈部僵痛伴上肢窜痛麻木，头有沉重感，恶寒畏风，无发热、恶心、呕吐，院外未做任何治疗，自行休息五日，无明显好转，于一天前加重，昼轻夜重，夜间疼痛明显，今日遂来我院门诊求诊，以“项痹病”收入住院。入院症见：患者颈部僵痛，活动不利，颈脊柱无侧凸，生理曲度变直，前屈，后伸，左右侧屈和左右旋转等活动功能部分受限，引出颈部疼痛加重，上肢怕冷，无发热、恶心、呕吐。舌脉象：舌质淡红，苔薄白，脉弦紧。起病以来，神清，精神一般，纳差，眠差，二便正常，体重无明显变化。 既往体健,否认有手术、外伤、输血、传染病等病史，否认有药物及食物过敏史。 体 格 检 查 T:36.8℃ P:60次/分 R:20次/分 BP:110/75mmHg 神清，精神一般，急性面容，表情痛苦，步入病房，查体合作。全身皮肤及粘膜未见黄染及紫斑。全身浅表淋巴结未触及肿大。双侧瞳孔等大等圆,直径3mm,对光反射灵敏。伸舌居中，咽部无明显充血，扁桃体不大，颈部压痛明显，活动度减小。心肺未见明显异常。腹平软，肝胆脾肋下未触及，无压痛及反跳痛。双肾区无压痛及叩击痛。脊柱及四肢无畸形，双下肢无红肿。神经系统正常,生理反射存在，病理反射未引出。 望诊：神清，精神一般，表情痛苦，急性面容，舌质淡红，苔薄白。 闻诊：无特殊异味。 切诊：脉弦紧。 专科检查：颈部棘突旁压痛明显，颈脊柱无侧凸，生理曲度变直，前屈，后伸，左右侧屈和左右旋转等活动功能部分受限,活动度减少，双侧椎间孔挤压试验(+),臂丛神经牵拉试验(+),压叩顶试验(-),余病理反射未引出。 门诊资料：暂缺。 初步诊断： 中医诊断：1.项痹病（风寒痹阻） 西医诊断：1.颈椎病（神经根型） 中医辨病辨证依据：四诊合参，结合祖国传统中医学之理论，患者以颈部僵痛伴双上肢窜痛麻木为主症，故归属祖国传统医学“项痹”范畴。患者夜卧受凉，风寒入侵，致颈部肌肉、筋脉痉挛，脉络不通，故不通则痛，出现颈部僵痛伴双上肢麻木活动受限。舌质淡，苔薄白，脉弦紧，此为外感风寒之象，故此病症为风寒痹阻。 西医诊断依据：1、患者，罗红霞，女，40岁。以“颈部僵痛伴双上肢窜痛麻木一周，加重一天”收入住院。2、查体：体温36.8℃，脉搏:60次/分，呼吸:20次/分，血压110/75mmHg。颈部棘突旁压痛明显，颈脊柱无侧凸，生理曲度变直，前屈，后伸，左右侧屈和左右旋转等活动功能部分受限,活动度减少，双侧椎间孔挤压试验(+),臂丛神经牵拉试验(+),压叩顶试验(-),余病理反射未引出。 鉴别诊断： 中医鉴别：与肩凝症相鉴别，临床见肩部窜通，遇风寒痛増，得温痛缓，畏风恶寒，或肩部有沉重感，关节活动受限。舌淡，舌苔薄白或腻，脉弦滑或弦紧，故可鉴别。 西医鉴别：与偏头痛相鉴别，典型偏头痛的发作先兆是视力障碍，如出现闪彩、暗点等，之后出现剧烈偏头痛，疼痛常在颞、额、眼眶处，为胀痛、跳痛，可伴有恶心、呕吐、眩晕出汗等症状，每次发作持续数小时，随后症状消失，可有家族史，影像学CT可助鉴别。 诊疗计划： 1.本病符合项痹的诊疗方案，实施项痹的诊疗方案。 2.专科II级护理，普食。 3.完善相关辅助检查，待结果回报后再行调整治疗方案。 4.中医治疗予以祛风散寒，，病的治疗要依循实则泻之、虚则补之、瘀则通之、结则散之、寒则热之；不盛不虚以经取之的治疗原则针刺取穴原则以局部取穴与循经取穴相结合为主，并配合辩证结果而施以相应穴位根据患者疼痛部位及疼痛放射走向取穴， 羌活15克 独活15克 防风15克 藁本10克 炙甘草15克 川芎15克 蔓荆子15克 葛根20克 桂枝15克 白芍15克 共三剂，日一剂，中煎取汁300ml，分三次餐后温服。 7.给予中成药颈复康冲剂口服，日2次，一次2袋，用于祛风散寒，通络止痛等治疗。 8.其他治疗：（1）拔罐疗法：根据疼痛部位及关节周围拔罐。隔日治疗一次，每次留罐10分钟，5次为一疗程。（2）颈椎牵引治疗：颈椎牵引时间及重量均以病人的体质、牵引中的耐受程度而定，一般以3~5公斤开始，逐渐增加。每日治疗1~2次，每次10~30分钟，5次为一疗程。（3）中药“骨伤痹痛液”祛风止痛治疗，痛点外擦，每日一次，每次一小时，5次为一疗程。 9.患者对病情未给予重