【2017年整理】第三篇 第七章 冠状动脉粥样硬化性心脏病.ppt

第三篇 循环系统疾病 ; 1.掌握心绞痛型和心肌梗死型冠心病的临床表现、诊断和鉴别诊断及其防治措施 2.熟悉动脉粥样硬化和冠心病的危险因素、发生机制 3.了解隐匿型、心律失常和/或心力衰竭型以及猝死型冠心病的概念及其处理原则;;心血管疾病死亡;病 因;病 因;发病机制mechanism of AS;内皮损伤反应学说：提出内皮损伤是AS形成的第一步，认为AS实质上是一种炎症过程。 内皮功能紊乱和解剖损伤： 内皮对脂蛋白和其他血浆成分的通透性增加 内皮细胞、单核细胞表面黏附因子的表达增加 单核细胞粘附→迁移至内膜下成为巨噬细胞→吞噬大量脂质→形成泡沫细胞→脂质条纹 巨噬细胞→合成和分泌细胞因子→刺激成纤维细胞和平滑肌细胞增殖→纤维斑块 血小板激活、粘附、聚集，形成附壁血栓、分泌细胞因子促进细胞增殖 ;正常的动脉壁;lipid;lipid;6;病理生理physiopathology of AS;泡沫 细胞; 动脉粥样硬化的进程;稳定的动脉粥样硬化斑块;斑块破裂、血栓形成并扩展进入管腔;;冠心病（coronary heart disease）;心脏大小与本人拳头相似，重量300克左右。心脏由特殊的肌肉构成，不断的收缩与舒张。 正常心脏，每次搏动会泵出60-80ml血液，每分钟心排量约为4-6L血液。 冠状动脉在心肌氧供过程中发挥重要作用。;左主干;冠心病：人类健康的杀手;冠心病是AS导致器官病变的最常见类型，也是严重危害人类健康的常见病 冠心病成为欧美发达国家致死的首因 美国每年700万人发病，冠心病死亡占人口死亡的1/3-1/2 国内冠心病发病率也呈逐年增加趋势 发病总趋势是北方高于南方 冠心病致死率位肿瘤、脑血管意外后居第三位 ;冠心病分型 ;冠心病分型;急性冠状动脉综合征(ACS)的三个不同类型;心绞痛（angina pectoris） ; 稳定型心绞痛（stable angina pectoris） ;发病机制 ;心肌耗氧;心肌供氧;病理解剖和病理生理;临床表现（clinical manifestation） ;1.位于胸骨后 2.劳累诱发 3.休息和/含服硝酸甘油后缓解 典型的心绞痛　 3个特点 　 非典型的心绞痛　 　2个特点 非心绞痛　　　　 　1个特点 ; 心电图： 常规心电图 发作心???图 心电图运动负荷试验 24小时动态心电图 放射性核素检查 正电子发射断层显像 冠状动脉造影 其他： UCG、CTA、磁共振、 冠状动脉腔内超声;辅助检查 ;稳定型心绞痛发作时ECG;运动负荷心电图;动态心电图:纪录24小时,显示活动和症状出现时的 心电图变化。3个“1”—ST段下移?1mm，持续时间?1min，间隔时间?1min;辅助检查;选择性冠状动脉造影：诊断冠心病的金标准;冠状动脉血管内超声（IVUS）;心绞痛的鉴别诊断 ;心绞痛分级;SAP药物治疗;心绞痛发作期治疗;缓解期治疗—药物治疗;已有超过100项随机对照临床试验充分验证可防治动脉粥样硬化性血栓形成，降低SAP者心肌梗死、脑卒中或心血管性死亡。 维持剂量75-100mg/d 主要不良反应：胃肠道出血或阿司匹林过敏 不能耐受阿司匹林的患者，可改用氯比格雷75mg/d作为替代治疗 ;通过降低交感神经活性和抑制RAS，减慢心率、减弱心肌收缩力、降低血压，减少心肌耗氧，缓解心肌缺血和增加运动耐量。 β受体阻滞剂 只要无禁忌证,β受体阻滞剂应作为稳定性心绞痛的初始治疗药物。 目前更倾向于使用选择性βl受体阻滞剂：美托洛尔、比索洛尔 注意事项：使用剂量应个体化，从较小剂量开始，逐渐加量至最大耐受剂量，心率不低于50次/分。不宜突然停药。 低血压、哮喘、严重心动过缓、二度以上AVB不宜使用 ;他汀类药物能有效降低TC和LDL-C，降低心血管事件危险，延缓斑块进展、稳定斑块和抗炎等有益作用。 冠心病患者血浆LDL-C目标值应降至＜2.6mmol/L (100mg/dl)， 如为冠心病极高危患者（确诊冠心病合并糖尿病或急性冠脉综合征），LDL-C目标值＜ 2.07 mmol/L (80mg/dl) 。 高危或中危患者即使血浆LDL-C水平不高，也应使用他汀类药物使其LDL-C再下降30％～40％。 降脂治疗是病因治疗，对每个冠心病病人都是必须的。 应注意监测转氨酶及肌酸激酶;硝酸脂类药物 ;扩张冠状动脉、降低血压、抑制心肌收缩、减少心肌耗氧 对变异性心绞痛或以冠状动脉痉挛为主的心绞痛,钙拮抗剂是一线药物。尤其适用于冠心病合并高血压的患者 常用药物：硝苯地平缓释片、氨氯地平、地尔硫卓等 地尔硫卓和维拉帕米能减慢房室传导,常用于伴有心房