血液透析、滤过、透析滤过.ppt

血液透析、滤过、透析滤过 世界人口和透析 联机血液滤过透析的卫生学要求 联机血液滤过透析的优点 极高的低分子和中分子毒素清除率； 较佳的血流动力学稳定性； 升高血红蛋白，减少促红素用量； 改善营养学指标； 全面的生物相容性； 减少治疗总费用和储存空间； 降低工作人员的劳动强度； 透析用水的细菌和真菌污染（德国30个透析中心调查） 透析液的细菌和真菌污染（德国30个透析中心调查） 超净水的产生方法及标准 加装Polysulfone或Polyamide滤器，用冷滤过方法产生 双重反渗透装置 超净水的标准：微生物计数0.1CFU/ml，内毒素测不出 超净水透析的临床价值 减少PBMC的激活，降低细胞因子的产生； 增加心血管系统的稳定性； 减少beta2-MG的产生，降低淀粉样变的发生率； 降低C-反应蛋白水平，减少系统炎症反应； 改善营养状况； 减少动脉粥样硬化发生率 提高生存率 血液透析的适应症及时机选择 一.急性肾功能衰竭 HD的目的: 1. 清除过多的水份及毒素 2. 维持酸碱平衡和电解质紊乱 3. 为用药及营养创造条件 4. 避免多脏器功能衰竭等并发症的出现 二. 慢性肾功能衰竭 透析目的: 1. 延长患者生命 2. 有可逆急性加重因素的CRF, HD可帮助渡过危险期 3. 配合肾移植, 不仅可作为移植患者的准备与筛选措施, 有利时间进行肾移植,也是肾移植术后的保障(术后ARF、急慢性排异反应等） 目前慢性HD的时间尚无统一 标 准, 目前采用参考值: BUN ≥28.6mmol/l CRE ≥707.2?mol/l 有高钾血症 有代谢性酸中毒 有尿毒症症状 三. 急性药物或毒物中毒 药物中毒量达致死量 严重中毒致低温、低血压、呼吸抑制 重度中毒或深昏迷、腱反射消失 原有肝肾疾病，估计药物难以排出 服用巴比妥类同时服用大剂量的其它镇静剂或催眠剂者 水溶性毒物 并发ARF者 四、其它疾病 肝性昏迷、肝肾综合征、肝硬化顽固性腹水、高胆固醇血症、严重水、电解质及酸碱平衡紊乱用一般疗法难以生效者、牛皮癣、精神分裂症。 血液透析疗法的相对禁忌症 1. 休克或收缩压10.7kpa(80mmHg) 2. 大手术后3天内或有严重出血或出血倾向者 3. 严重贫血(Hb50g/l) 4. 严重心律失常、心功能不全或冠心病 5. 严重高血压、收缩压200mmHg， 舒张压130mmHg 6. 严重感染(如败血症) 7. 晚期癌症 8. 极度衰竭、临危病人 9. 老年患者(70岁以上,体弱, 心功不全者) 10. 精神病及不合作者或家属不同意透析者 血液滤过的原理与适应症 HF是模仿肾单位的滤过和肾小管的重吸收及排泌功能，将患者血液引入血滤器。使体内存储过多的水份及溶质清除，而蛋白质及血细胞不得滤出。HF主要靠对流原理清除水份及大、中、小分子溶质，而血液透析溶质的清除主要为弥散原理，故对大、中分子溶质清除优于HD。 HF的适应症 1. 急慢性RF的高血容量,严重心力衰竭者 2. 顽固性高肾素型高血压 3. 老年、心功能不稳定、肝功能不良、醋酸盐透析不耐受的患者 4. 低血压和严重水钠潴留 5. 由于中、大分子潴留引起的神经系统病变、心包病变及骨病者，因HF清除中、大分子溶质优于HD，可使上述病变改善和减少 （一）溶质清除的机制： 1 溶质的弥散：所谓扩散（弥散）作用，即溶质分子由浓度高的一侧作跨膜运动，溶质的弥散运动的能源来自溶质的分子或微粒自身的不规则运动（布朗运动）。比如一杯清水内加入一匙白糖，白糖的分子就会逐渐向清水中扩散，直至分布均匀为止，这就是透析器清除废物、毒物，引进碱基、纠正酸中毒的主要工作原理。 （1）溶质的浓度梯度：半透膜两侧的溶质的转运依赖于该溶质与半透膜的碰撞频率。碰撞的频率越高，溶质转运的速率就越大，而碰撞频率与半透膜两侧溶质的相对浓度有关。，膜两侧的溶质浓度梯度越高，该溶质的转运速率就越大。血液透析时，尿毒症病人血液与透析液藉透析膜相互接触，小分子的毒素从浓度高的血液侧进入透析液侧的速度大大高于透析液侧返回血液侧的速度，此时清除的效率最高；但透析一段时间后，透析膜两侧浓度逐渐相同毒素从血液侧进入透析液侧的速度与从透析液侧返回血液侧速度逐渐相等，毒素的清除逐渐减少。血液透析过程中，采用两种方法保持血液与透析液之间的浓度梯度，防止膜两侧的浓度平衡：一是保持血液及透析液的循环流动，血液侧不断补充未透析的血液，透析液侧不断补充新的透析液；二是保持透析液流动方向与血流方向相反，形成对流，可使透析器内血液与透析液之间存在着最大的废物浓度差。血液与透析液的流速越快，毒素的弥散清除率也就越高。 半透膜的表面积：普通透析器的表面积为1.2m2 左右，表面积越大，其弥散清除率越高。(