胸外科肺保护专家共识.ppt

* 沐舒坦呈剂量依赖性，通常剂量的沐舒坦仅具有化痰排痰作用。加大剂量使其血药浓度达到一定数值后，即发挥出特殊效能从分子水平全面产生抗炎、抗氧化及促进表面活性物质生成，并具有明显的剂量依赖性。 * 沐舒坦针剂在临床围手术期中的应用相当广泛，下面是华西医院胸外科关于808例择期手术患者应用研究 * 沐舒坦给药方法按病情不同分为2种： 年龄较轻（60岁），肺功能基本正常或仅轻度损害的患者，术后给沐舒坦30mg静脉滴注，每天3次，连续5天。 年龄较大（≥60岁），肺功能中重度损害，COPD，体质差，长期吸烟者，对于伴有这些高危因素的患者，术前需要预防治疗，因此入院后即给予沐舒坦30mg口服或静脉滴注，术前3天开始沐舒坦雾化吸入，术后继续雾化吸入加沐舒坦30-60Mg静脉滴注，每天3次。 * 意大利双盲对照多中心临床研究，观察了沐舒坦预防上腹部手术后的肺部并发症的疗效。试验于意大利13个普外中心接受上腹部手术的252例稳定期COPD患者。患者随机接受沐舒坦1g/d，缓慢静脉滴注，连续滴注6天（手术前3天，手术当天，手术后2天），或安慰剂溶液治疗。试验比较两组的肺部并发症包括：临床症状、X线、血气分析等。 目 录 围手术期常见肺部并发症相关的多种危险因素 围手术期常见肺部并发症 术后肺部并发症的危险因素 围手术期肺保护的策略与措施 术前评估 术前准备 麻醉选择 术中管理 术后处理 术前评估 认真询问病史 注意点：咳嗽、咳痰、呼吸困难、吸烟史、疾病诱发和缓解因素、治疗史 详细体格检查 体型与外貌、呼吸情况(呼吸频率、呼吸模式)、有无桶状胸、胸部听诊、肺部叩诊、颈静脉怒张，肝颈返流征(+)、心脏听诊 术前肺功能评估 手术风险、手术范围评估 高危病人的肺功能状态 功能 项目 高危水平 通气 呼吸频率 25次/分 1秒钟用力呼气量（FEV1) 1.5/L 最大通气量 55% 死腔容量/潮气量 0.4-0.6 气体交换 PaO2 8.0kPa(60mmHg) PaCO2 6.0kPa(45mmHg) 肺泡动脉氧压差 26.6kPa(200mmHg) 分流 10% 循环 ECG 心肌缺血征 Hb 170g/L 心肺储备 登楼试验 一次3层 负荷后血气CO2 潴留或PO2下降 各种肺切除术的肺功能检测最低标准 检测 指标 单位 正常 一侧 全肺切除 肺叶 切除 活检或 肺段切除 MMV L/min ＞100 ＞70 40~70 40 % 100 ＞55 ＞40 ＞35 FEV1 L ＞2 ＞2 ＞1 ＞0.6 % ＞100 ＞55 40~50 ＞40 FEV25%~75% L 2 ＞1.6 0.6~1.6 ＞0.6 当代麻醉学 2002:569-80. 实验室检查评估 血常规检查： 血红蛋白＞160g/L，提示慢性缺氧；白细胞计数及分类可反映有无感染 血尿素氮： 尿素氮≥21mg/dLl，肺部并发症的风险增加 血清白蛋白： 低水平血清白蛋白是术后肺部并发症发生的重要预测因素（低于35g/L） 辅助检查评估 心电图： 心肌缺血和心脏扩大者，对麻醉药的耐受性差 血气分析： 存在严重肺部疾病时，血气分析十分必要。PaCO2＞45 mmHg 时，术后肺部并发症明显增加 目 录 围手术期常见肺部并发症相关的多种危险因素 围手术期常见肺部并发症 术后肺部并发症的危险因素 围手术期肺保护的策略与措施 术前评估 术前准备 麻醉选择 术中管理 术后处理 常规准备 戒烟 术前至少应禁烟2周 呼吸锻炼 进行呼吸锻炼、自主深呼吸、咳嗽。 营养支持 纠正贫血、低蛋白血症和水电解质失衡 其他 综合治疗夹杂症，积极创造条件手术 戒烟时间 戒 烟 的 益 处 12~24小时 血中CO和尼古丁水平降低 48~72小时 碳氧血红蛋白可降至正常水平，纤毛功能改善 1~2周 痰量减少 4~6周 肺功能改善 6~8周 机体免疫功能和代谢功能改善 8~12周 术后并发症减少 呼吸道准备：清洁呼吸道 呼吸道清洁药物： 促进粘液分泌药──氯化铵 粘液溶解药──氨溴索(沐舒坦) 雾化吸入湿化气道 体位引流 胸背部拍击 体液平衡：输液、利尿 呼吸道准备：解除气道痉挛 术前应用支气管扩张剂，可显著降低肺阻力，改善肺顺应性，预防支气管痉挛发生。 临床常用的支气管扩张剂包括： 抗胆碱能药物：异丙托品、异丙托溴铵等 β2-受体激动剂：沙丁胺醇、间羟舒喘宁等 茶碱类药物 糖皮质激素 控制感染 急性上呼吸道感染者应在治疗好转后施行手术 大量痰液者应于痰液减少后2周再行手术 慢性呼吸道疾病者，为防治肺部感染，术前3天应用抗生素 合理应用抗生素治疗是关键：痰培养