工伤保险医疗（康复）服务协议机构.doc

工伤保险医疗(康复）服务协议机构 申 请 书 申请单位： 申请时间： 专管人员： 临汾市工伤保险管理鉴定服务中心印 填写说明 一、本表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。 二、“工伤保险管理专管员”一栏是指医疗机构内部设立或指定负责工伤保险服务管理的人员。 三、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请工伤保险服务协议机构或“一垫三优先”服务协议机构的意向。 四、医疗机构提交申请时，需附以下材料： 1、执业许可证副本及复印件； 2、组织机构代码证及复印件； 3、治疗工伤特色的相关材料； 4、大型医疗仪器设备清单； 5、药品监督管理部门和物价部门监督检查合格的证明材料； 6、医院等级评审结论的证明材料； 7、从业人员全部参保凭证； 8、 一级以下和营利性医疗机构的医护人员执业证书、技术职务原件及复印件； 五、此申请一式贰份。 工伤保险医疗(康复）服务协议机构申请书 单位名称 机构代码 法人代表 联系电话 医院等级 邮政编码 所有制形式 单位地址 负责人 联系电话 工伤保险专管员 联系电话 执业许可证号 医院特长 单位开户银行 账 号 卫生 技术 人员 构成 总人数 高级职称 中级职称 初级职称 医 生 护 士 医技人员 其他人员 合 计 科室 设置 及病 床数 科 室 床位数 科室 床位数 科室 床位数 申 请 内 容 （申请单位印章） 法人代表签字 年 月 日 市 工伤保险管理鉴定服务中心审查意见 （印 章） 年 月 日