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25144541附件3-放弃参加大学生城乡居民合作医疗保险申请表.doc

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放弃参加大学生城乡居民合作医疗保险申请表 姓名 陈渝  性别 男  年级 2012级  学制  四年 学院 机械工程学院  专业 机械设计制造及其自动化  班级  12425 学号 11204020504  监护人姓名 陈华全 联系电话申请理由 家中已经办有医保 签名: 年 月 日 班导师意见 已与学生监护人联系且其监护人已同意其不参加大学生医保: (研究生由学院研究生辅导员签署意见) 签名: 年 月 日 学院意见 签名(盖章): 年 月 日
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