25144541附件3-放弃参加大学生城乡居民合作医疗保险申请表.doc
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放弃参加大学生城乡居民合作医疗保险申请表
姓名
陈渝
性别
男
年级
2012级
学制
四年
学院
机械工程学院
专业
机械设计制造及其自动化
班级
12425
学号
11204020504
监护人姓名
陈华全
联系电话申请理由
家中已经办有医保 签名:
年 月 日
班导师意见
已与学生监护人联系且其监护人已同意其不参加大学生医保:
(研究生由学院研究生辅导员签署意见)
签名:
年 月 日
学院意见
签名(盖章):
年 月 日
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