中华财险城乡居民意外医疗保险.docx

中华联合财产保险股份有限公司

城乡居民意外医疗保险条款

总则

第一条本保险合同由保险条款、投保单、保险单、保险凭证以及批单组成。凡涉及本保险合同的约定，均应采用书面形式。

第二条已参加社会基本医疗保险，身体健康、能正常工作或者正常生活的自然人，经保险人同意，可作为本保险合同的被保险人。

第三条各地社会医疗保险管理部门或政府指定的其他医保管理部门可作为本保险合同的投保人。

第四条除另有约定外，本条款约定的保险金受益人为被保险人本人。

保险责任

第五条在本保险合同有效期内，被保险人在中华人民共和国境内（不含港、澳、台地区）遭受无责任方的意外伤害事故，在当地基本医疗保险主管部门指定或保险人认可的医疗机构治疗，发生的符合当地基本医疗保险政策规定可报销的必要且合理的医疗费用，保险人按照下列约定承担保险金给付责任：

（一）保险人对于每次事故的医疗费用，按照当地基本医疗保险政策规定或本保险合同约定的免赔额及赔付比例，在保险金额内给付意外医疗保险金。

（二）本保险责任适用“医疗费用补偿原则”。若被保险人已从其它途径（包括基本医疗保险、工作单位、其他任何商业保险机构等）获得医疗费用补偿，保险人以意外医疗保险金额为限，对被保险人获得补偿后的医疗费用余额按照合同约定给付保险金。

（三）保险人对被保险人一次或者累计补偿的保险金达到意外医疗保险金额时，本保险合同对该被保险人的意外医疗保险责任终止。

责任免除

第六条被保险人因下列原因发生医疗费用支出的，保险人不承担给付保险金的责任：

（一）投保人故意行为导致被保险人伤害；

（二）被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击或被谋杀；

（三）被保险人自致伤害或自杀（被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外），故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施；

（四）被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物；

（五）被保险人接受整容、内外科手术或其它医疗行为而造成的意外；

（六）有第三方赔偿义务或责任方的意外伤害；

（七）被保险人疾病、中暑、猝死、药物过敏、高原反应；

（八）被保险人从事潜水、跳伞、攀岩、探险、滑雪、狩猎、滑翔、滑水、武术、摔跤、特技表演、赛马、赛车、蹦极、卡丁车等高风险运动及活动。

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第七条被保险人在下列期间发生的医疗费用支出，保险人不承担给付保险金的责任：

（一）被保险人患有性传播疾病、感染艾滋病毒（HIV呈阳性）或患艾滋病期间；

（二）战争、军事行动、暴乱、恐怖袭击或者武装叛乱期间；

（三）被保险人从事或参与恐怖活动、邪教组织活动期间；

（四）被保险人酗酒或受酒精、毒品、管制药品的影响期间；

（五）被保险人酒后驾车、无有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车期间；

（六）被保险人精神或行为障碍期间。

保险金额

第八条保险金额是保险人承担给付责任的最高限额。保险金额由投保人和保险人在投保时约定，并在保险单中载明。

投保人应该按照本保险合同约定向保险人交纳保险费。

保险期间

第九条本保险合同的保险期间最长不超过1年，以保险单载明的起讫时间为准。

保险人义务

第十条订立保险合同时，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明保险合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。

第十一条本保险合同成立后，保险人应当及时向投保人签发保险单或其他保险凭证。

第十二条保险事故发生后，投保人、被保险人提供的有关索赔的证明和资料不完整的，保险人应当及时一次性通知投保人、被保险人补充提供。

第十三条保险人收到被保险人的赔偿保险金的请求后，应当及时作出是否属于保险责任的核定；情形复杂的，应当在30日内作出核定，但本保险合同另有约定的除外。

保险人应当将核定结果通知被保险人；对属于保险责任的，在与被保险人达成赔偿保险金的协议后10日内，履行给付保险金义务。保险合同对给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行给付保险金的义务。

保险人依照前款约定作出核定后，对不属于保险责任的，应当自作出核定之日起3日内向被保险人发出拒绝赔偿保险金通知书，并说明理由。

第十四条保险人自收到赔偿保险金的请求和有关证明、资料之日起60日内，对其赔偿保险金的数额不能确定的，应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；保险人最终确定赔偿的数额后，应当支付相应的差额。

投保人、被保险人义务

第十五条除另有约定外，投保人应当在保险合同成立时交清保险费；未按本保险合同约定交付保险费前