疾病对临床用药的影响.ppt

实例分析诊断：流行性脑脊髓膜炎治疗方案：青霉素400万单位，没4小时1次4日后，患者出现脑病症状（识别能力下降、方向感消失、嗜睡、右侧面颊肌肉抽搐）考虑为青霉素剂量过大引起的神经毒性反应，经检查，患者出现的神经症状完全与血浆CSF中青霉素浓度高相吻合第63页,共70页，星期六，2024年，5月实例分析请问哪些因素参与了这些毒性反应的发生过程？该如何调整用药方案？第64页,共70页，星期六，2024年，5月分析青霉素若应用恰当基本没有明显的毒性反应，但医生在用药中没有考虑到患者的肾功能状态。脑膜炎球菌对青霉素高度敏感，但此药不易透过血脑屏障，故需要大剂量导致神经毒性反应的可能原因包括：1、患者的年龄较大、肾衰竭、体内易出现青霉素的蓄积；2、酸性药物与白蛋白结合能力下降，导致游离型药物浓度增加而过多的进入CSF；3、尿毒症患者血脑批评张存在缺陷，导致CSF中药物浓度过高；4、血浆中青霉素浓度过高本身也会改变血脑屏障对青霉素的通透性在上述因素的共同作用下，肾功能不全的患者就极易出现CNS毒性反应第65页,共70页，星期六，2024年，5月实例分析患者，女，68岁，支气管哮喘，因同时患有高血压、冠心病，服用普萘洛尔后导致哮喘加剧，试分析其原因第66页,共70页，星期六，2024年，5月病例分析A68-year-oldmanwithnormalrenalfunctionstartedtakingonedigoxintablet0.25mgdailyforatrialfibrillation(心房颤动),followingmyocardialintraction(心肌梗塞).Theatrialfibrillationpersisted,andoneweeklaterhecommenced,also,quinidine(sustainedreleasetablet)200mgtwicedaily.Duringthefollowingthreeweeks,heexperiencedthegradualonsetofnausea(恶心),vomiting(呕吐)andabdominalpain（腹痛）,andhisserumdigoxinlevelwasthenfoundtobe6.5nmol/L(therapeuticrange1.3-2.6nmol/L).Thepatientrecoverdfromthesesymptomswhenbothdrugswereceased.第67页,共70页，星期六，2024年，5月分析下述死亡病例的药物治疗中存在哪些问题。王某，女，60岁，有糖尿病，新近发生轻中度关节疼痛，血清类风湿因子阳性，诊断为类风湿关节炎。服阿司匹林常规剂量，症状未能缓解，试用口服金制剂治疗，因严重毒副反应而终止。鉴于她对阿司匹林反应性差，又不能耐受金制剂治疗，经治医生改用甲氨蝶呤，口服7.5mg/周，结果症状控制良好。数月后该医生为治疗其无症状性高尿酸血症，处方丙磺舒。随后的甲氨蝶呤治疗导致患者发生显著的全血细胞减少及败血症。第68页,共70页，星期六，2024年，5月停用丙磺舒，患者恢复，随后数月甲氨蝶呤治疗效果良好。但再出现发热，运动后喘气，无痰干咳，体检仅发现两肺野干啰音，胸片显示双侧对称性肺间质浸润，医生按轻度心衰给以呋噻米治疗，续用甲氨蝶呤。次周症状恶化，加用头孢氨苄治疗“肺炎”，其他药物维持不变。最终症状加重住院，停用所有药物，实验室检查血气分析为低氧血症，双侧对称性间质性肺炎，怀疑由甲氨蝶呤引起，给叶酸治疗，但病情迅速恶化，需插管呼吸，肺活检确认“甲氨蝶呤引起的间质性肺炎”，开始糖皮质激素治疗，但患者于数日后死亡。第69页,共70页，星期六，2024年，5月感谢大家观看第70页,共70页，星期六，2024年，5月2、肝脏疾病的影响肝功减退→肝细胞对药物的贮存、分泌能力↓→药物经胆汁排泄↓，如地高辛、红霉素、利福平等。胆道疾患影响药物从胆汁中排泄胆汁排泄药物的能力对肾脏有一定的补偿功能，即肾功不全时，原从肾排泄的药物也可从胆汁排泄一部分。第31页,共70页，星期六，2024年，5月第二节疾病对药效学的影响受体数目的改变受体功能的改变（受体-效应机制）受体后效应机制的改变第32页,共70页，星期六，2024年，5月一、疾病引起受体数目的改变受体体内介导细胞信号的功能蛋白质，能识别微量化学物质，并特异性与之结合，进而通过中介信息放大系统，触发后续的生物效应。第33页,共7