跌倒事 件-鱼骨图分析.doc

不良事件—跌倒事件的原因分析图 跌倒事件 病人因素 家属没有看好患儿，在走廊玩耍、不慎跌倒 环境因素 护士的因素 管理因素 护士对病人重视不够 风险管理培训落实不到位 预防措施不完善 安全知识欠缺 预防措施落实不到位 跌倒宣教未落实 患儿年幼、走路不稳、 督导检查不到位 对病人掌握不到位、风险意识差 安全意识差、对患儿宣教不到位 病房走廊地板不防滑 跌倒事件PDCA循环分析 目标 P:计划 D:实施 C:检查 A:处理 给药错误发生率为0 1.落实患者跌倒防范与报告制度、患者跌倒防范措施、患者意外跌倒应急预案的演练。 2.加强护士责任心和提高护士安全防范意识。 3.病人跌倒危险因素评估率100%。 4.病人陪护跌倒预防知识知晓率100%。 5、完善跌倒防范设施。 1.护士长利用常态化组织学习患者跌倒防范与报告制度、防范措施、意外跌倒应急预案等。 2、加强对科室护士的管理、监督护士对病人的跌倒风险进行正确评分。 3.入院时做好跌倒健康宣教。 4.每天加强对患儿陪护跌倒的宣教。 5.病房走廊应用干拖把拖、年幼患儿应穿合适的防滑鞋。 1.每班护士长和质控小组成员按质控标准检查科室护士对患者跌倒防范措施的落实情况。 2.10月26日检查1 3.10月 4.10月26 科室组织跌倒事件的分析讨论会，组织学习跌倒的应急预案。 科室：儿科 日期：2016 年10月12日