科室缺陷分析鱼骨图.doc

“清洗组缺陷”鱼骨图原因分析 “包装缺陷”鱼骨图原因分析 “清点组缺陷”鱼骨图原因分析 “灭菌发放组缺陷”鱼骨图原因分析 清洗间管道老化漏水致鞋袜浸湿 防护设施简陋 设备老化 吹风机、烤箱、纯水机等设备故障 工作量大，人员配置不足 思想上不够重视 清洗组缺陷 普通器械清洗不到位 特殊器械清洗不到位 使用不正确，保养不及时 清洗不彻底 针刺伤 缺乏专业培训 人为破坏（非故意） 防护面具易起雾气，不带洗涤时污水易溅入眼内 手工擦拭器械时被指针或布巾钳扎伤 回收物品混放，不小心而刺伤 依赖学生清洗，自查不够严格 忘记放，想补放但包已经开始消毒 指示卡未放或多放 包布破损 包装不符合要求 核对意识不强 人员配置不足 包装组缺陷 未做到双核对 对器械包不熟悉 包布只打一层 学生操作未做到放手不放眼 打包时被其他事干扰打断 超过使用次数；洗衣公司清洗问题 物品、数量不符 使用时发现器械不合格 缺乏专业培训 清洗成本高 手术室包布未做到一用一清洗 戴手套数指示卡容易出错 检查不仔细，简化流程，尤其管腔器械没有使用专用用具检查 器械上有污渍 更新成本太高 器械功能不良 器械老化灵活度差 器械功能检查欠缺 清洗间管道老化漏水致鞋袜浸湿 手术室回收器械部分未作预处理 科室初步处理差 清点组缺陷 思想上不重视，工作随性 回收员工素质差难以管理 回收不定时 病房回收物品脏、乱、差，针头、刀片未处理并一并包裹送过来 防护面具易起雾气，不带的话洗涤时污水易溅入眼内 回收科室未填写或错填领料单致核对困难 对初步处理不重视 物品清点困难 对器械包内物品不够熟悉 手术器械少放、漏放、混放 领料单丢失或无领料单致无法确认科室 防护设施简陋 领料单问题 回收时间不定时致病房统计不及时 医生无人监管/管理困难 机器故障 ，管道老化 湿包 灭菌发放组缺陷 平时对机器缺乏保养、维护 机器老化，超龄服务 灭菌器经常出故障 物品装载不符合规则 监控班口头交接监测包已准备好后，但灭菌员忘记放了 科室未写领料单 专业知识缺乏，责任心不强 工作人员对机器了解不够 科室漏发、错发物品 卸载未按规程操作，未冷却就取出；出锅将包放在冷台面上 认为即将搬迁，将就使用 使用的是非医用封口机 环氧乙烷灭菌未放生物监测包 纸塑包装袋封口处开裂 ICU的气管套管一套东西太多，放置不方便 未看清物品清点本的数量或科室 回收人员将科室物品混放致无法清点、准确发放 包装过大过紧 手术室回收器械被水浸泡 清洗方式不对 器械生锈 生锈严重器械依赖除锈剂，导致下一次生锈加重 预处理差 病房剪刀沾满络合碘，腐蚀大 未清洗干净 生锈器械未及时更换 对初步处理不重视 已使用器械存放时间过长 未回收 回收间隔时间长 生锈器械污染其他器械 无补充 医生无人监管/管理困难 未冷却就取出 包装过大过紧 湿包 卸载未按规程操作 出锅将包放在冷台面上 物品装载不符合规则 机器故障 ，管道老化 质控员监管空缺 认为即将搬迁，将就使用 专业知识缺乏，责任心不强 时间错开 病房为方便科室手术需要制作