中小企业科技服务项目申请书业务奖励项目原创新基金中小企业公共技术服务机构补助项目.doc

中小企业科技服务项目申请书 推荐单位： 项目类型：中小企业科技服务业务奖励项目 项目名称： 所在地区： 承担单位： （盖章） 二〇一四年 月  一、基本信息表 单位：人、家、套、项、万元、平方米 机 构 信 息 机构名称 机构负责人 联 系 人 通讯地址 电 话 传 真 电子邮箱 组织机构代码 注册资金 注册日期 法人类型 企业法人 □ 事业单位法人 ? 经营场所面积 职工总数 专职服务 团队人数 本科及以上学历人数 总 资 产 固定资产 技术装备原值 上年营业 收入总额 上年服务性 收入总额 上年纳税总额 上年运营 成本情况 上年运营成本总计 NaN 折旧费 租赁费 人员费用 燃料动力费 管理费 其它费用 是否在国家高新区内 否 是否为高新技术企业 否 上年度服务企业数量 上年完成服务合同总额 上年度服务中小企业数量 上年完成服务中小企业合同总额 机构是否为： 孵化器 □ 生产力促进中心 □ 技术转移示范机构 □ 创新驿站 □ 软件园 □ 其他 □ （勾选） 机构概况 服务机构创立发展沿革、定位及发展目标。（300字以内） 主要业务 服务机构目前主要业务内容。（200字以内） 人员结构 （数量） 按职称分 正高级 高级 中级 其他 合计 按学历分 博士 硕士 本科 其他 合计 项 目 信 息 申请项目名称 申请项目类型 中小企业科技服务业务奖励项目 项目上年服务中小企业数量 项目上年服务中小企业项次 项目上年完成服务合同总额 项目上年运营成本总计 上年服务中小企业满意度 上年度服务效果统计 满意 一般 较差 家 家 家 为中小企业 提供服务类别 1.技术咨询□ 2.研发设计□ 3.检验检测□ 4.技术转移□ 5.技术工程化□ 6.技术培训□ 7.科技企业孵化□ 其中以 和 两项服务类别为最多。（填写类别序号即可） 技术咨询服务 服务企业数量 涉及技术领域数量 咨询服务总次数 研发设计服务 完成项目数量 因此获得 自主知识产权数量 检验检测服务 具有设备种类数量 种 服务企业数量 套 技术转移服务 服务企业数量 促成技术转移项目数量 技术工程化服务 服务企业数量 形成新产品、新工艺、新材料情况 技术培训服务 服务企业数量 培训次数及人次 次数 人次 科技企业孵化服务 服务企业数量 促成新设企业数量 其他类型服务 服务简单描述 服务企业数量 已获得政府补助金额 现申请项目资金金额 二、服务开展情况 （一）服务机构专职团队概况 服 务 机 构 负 责 人 简 介 姓名 性别 出生年月 职称 学历 毕业学校 所学专业 qqq 主要工作经历、管理能力： 业 务 骨 干 情 况 姓名 性别 出生年月 职称 毕业学校 所学专业 服务业绩介绍 （二）开展服务工作基础 目 标 市 场 情 况 服 务 管 理 情 况 1、列表说明服务机构提供的服务清单和收费标准等。 序号 服务内容或名称 收费方式及单位（项、次、套等） 市场平均单价 实际提供单价 工作及业务流程描述 机构管理机制描述 协 作 资 源 情 况 与协作资源共同开展的服务项目情况，包括协作单位名称、合作时间、合作内容、合作方式等。（包括合作专家、各类机构、企业单位等） 整体统计协作资源种类和数量。 （三）服务行为及服务效果 开展的 服务名称 {0} {6} 具体内容 {1} 服务模式 {2} 服务效果 {3} 解决的关键问题 {4} 服务特点 {5} （四）服务案例 （五）补助资金成效 三、申请意见 （一）服务机构意见 我单位保证上述填报内容及所提供的附件材料真实、完整、无误，如有不实，我单位承担由此引起的一切责任。 负责人签字： 单位盖章： 年 月 日 （二）省级科技主管部门意见 单位盖章： 年 月 日 相关附件 （一）企业法人营业执照副本（事业法