贵州省科技型中小企业技术创新基金项目申请.doc

PAGE — PAGE 4 — 受理编号 立项编号 计划类别 项目类别 主管处室 贵州省科技型中小企业 技术创新基金项目申请书 项 目 名 称 申请单位名称 项目负责人 联系电话 推荐单位名称 填报日期 贵州省科学技术厅制 一、企业情况 单位名称 单位性质 组织机构代码 通讯地址 所在地代码 邮 编 注册时间 企业法人 代 表 人 情 况 姓 名 性别 出生年月 身份证号码 最高学历 法人代码 电话 E-mail 联 系 人 姓名 传真 E-mail 电话 开户银行 帐号 银行地址 信用等级 注册登记 注册登记类型 注册资本 万元 职工总数 人 其中大专以上人员 人 其中研究开发人员 人 中层以上管理人员总数 人 其中大学本科以上人员数 人 上年度企业年产值 万元 上年度企业净利润 万元 上年度产品销售总额 万元 上年度企业交税总额 万元 上年度工业增加值 万元 上年度企业创汇总额 万美元 上年末企业总资产 万元 上年度企业技术开发经费支出额 万元 上年度利税总额 万元 企 业 特 性 主 要 产 品 名 称 占企业销售收入总额比例 1． ％ 2． ％ 3． ％ 4. ％ 5. ％ 二、项目基本情况 项目名称 所属技术领域 □ 01.电子与信息 02.生物、医药 03.新材料 04.光机电一体化 05.资源与环境 06.新能源、高效节能 09.其他高技术 技术来源 □ 1.自有技术 2.产学研联合开发技术 3.国内其他单位技术 4.引进技术本企业消化创新 9.国外技术 □ 1.国家攻关计划 2.“863”计划 3.国家级其他计划 4.省部级计划 5.其他 项目现处阶段 □ 1.研发阶段 2.中试阶段 3.批量(规模)生产 计划起止时间 至 是否产学研项目 预期技术水平 创新性 先进性 项目主要优势 □□□ （按优势大小选择下列三种情况填入空格内） 1.市场发展前景很好 2.产品或工艺创新性突出 3.经济效益显著 4.社会效益显著 9.其他 项目简介（主要研究内容、主要技术、经济等指标）限300字 项 目 获 专利情况 已获专利授权数 项 已获发明专利数 项 正在申请发明专利数 项 已获实用新型专利数 项 正在申请实用新型专利数 项 项目自开展以 来已实现指标 年均就业人数 人 累计净利润 万元 累计资金投入 万元 累计缴税总额 万元 累计工业增加值 万元 累计创汇 万美元 累计产品销售收入 万元 市场占有率 % 项目合作单位（可多个） 名 称 组织机构代码 项目执行期内 计划实现指标 新增就业人数 人 累计净利润 万元 新增资金投入 万元 累计缴税总额 万元 累计工业增加值 万元 累计创汇 万美元 累计产品销售收入 万元 市场占有率 % 项 目 负 责 人 姓名 性别 民族 身份证号 年龄 项目分工 职称 从事专业 最高学历 职务 传真 手机 联系电话 E-mail 项目组主要研究人员 姓名 身份证号 性别 年龄 职称 学历 从事专业 项目任务分工 所在单位 职务 三、项目成员 四、项目资金情况 1、投资来源 计划投资总额 万元 其中： 已完成投资 万元 其中：自筹 万元 计划新增投资 万元 其中：申请科技经费 万元，自筹 万元 配套资金 万元 银行贷款： 万元 计划新增投资结构 固定资产投资 万元 技术开发投资 万元 流动资金投资 万元 申请创新 基金类型 无偿资助 贷款贴息 资本金注入 申请创新 基金主要 用 途 □□□ （按使用基金金额大小选择下列三种情况填入空格内） 1．创办企业的启动资金 2．新产品开发及试制3．购置生产用 配套仪器设备 4．贷款贴息 5．扩充资本金 6．其他 申请贷款贴息填写 申请贷款银行 申请贷款金额 万元 信贷部门意见 开户所在地银行信贷部门意见 （公章） 年 月 日 贷款审批银行意见 （公章） 年 月 日 2、项目经费预算 序号 预算科目名称 总额(万元) 其中：科技经费 1 一、经费支出 2 1、设备费 3 （1）购置设备费 4 （2）试制设备费 5 （3）设备改造与租赁费 6 2、材料费 7 3、测试化验加工费 8 4、燃料动力费 9 5、差旅费 10 6、会议费 11 7、合作与交流费 12 8、出版/文献/信息传播/知识产权事务费 13 9、劳务费 14 10、专家咨询费 15 11、管理费 16 12、其他（含培训费） 五、